社区获得性肺炎-CAP指南2007.pptVIP

社区获得性肺炎 2007诊治指南 （IDSA/ATS）呼吸内科 张弘 内容简介 适用范围 诊断 病情严重程度评价及分级诊治标准 病原学特征 病原学检查的意义及方法 抗生素治疗策略 静脉/口服替换、停药指征 无反应性肺炎 预防 适用范围 成人 社区获得的感染 部分看护院/养老院获得的感染 诊 断 咳嗽、咳痰、发热、胸膜性胸痛 胸片显示肺内浸润影 如果临床高度怀疑肺炎，CXR正常，可行CT 检查，或24-48小时后复查胸片 病情严重程度评价 CURB-65评分系统 PSI评分系统 CURB-65 评分系统 Confusion (对人、地点、时间的认知障碍) Uremia (BUN7mmol/dl, 20mg/dl) Respiratory rate ( 30次/分) Blood pressure ( SBP 90, DBP 60mmHg) Age ( 65岁 ) 该评分系统直接与肺炎严重程度相关， 2分以上需要住院治疗 3分以上需要入住ICU PSI 评分系统 PSI评分系统 该评分与患者死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强 评分系统较复杂，难以快速完成，急诊受限 两种评分系统与患者死亡率 重症肺炎(ICU)的标准 主要标准 气管插管机械通气 感染性休克，需要血管收缩药物 次要标准 呼吸频率 ≥ 30次/分 PaO2/FiO2 ≤ 250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向障碍 氮质血症（BUN ≥ 20mg/dl，7mmol/dl） 白细胞减少症（WBC ≤ 4000/ul） 血小板减少症（PLT ≤ 100,000/ul） 低体温（中心体温﹤ 36度） 低血压，需要积极的液体复苏 细菌学检查的评价 门诊治疗者可不行细菌学检查 住院患者应行细菌学检查 根据指征行相应的细菌学检查（后详） 应在使用抗菌素之前采取标本 痰涂片意义很大 细菌学检查结果的判定及意义 细菌学检查的指征 CAP的常见致病原 抗菌素治疗策略 分级经验性治疗 注意某些特殊感染的罹患诱因 不推荐针对单一病原体的治疗 推荐强有力的治疗 起病后8小时内用药 抗菌素的选择 –非住院者 １　既往健康，3月内未使用抗菌素者 　　　首选大环内酯类，次选强力霉素 ２　存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，DM，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂， 3月内使用抗菌素者（推荐使用其他种类药物） 　　　　ａ．呼吸道喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星７５０ｍｇ） 　　　　ｂ．β－内酰胺类＋大环内酯 ３　在耐大环内脂肺炎链球菌（ＭＩＣ＞１６ｕｇ／ｍｌ）流行区域（耐药率＞２５％） 　　　考虑使用２推荐的药物 抗菌素的选择 –非ICU患者 ａ．呼吸道喹诺酮 ｂ．β－内酰胺类＋大环内酯 抗菌素的选择—ICU患者 β－内酰胺类（头孢噻肟、头孢三嗪、氨苄西林＋舒巴坦）＋阿奇霉素／呼吸道喹诺酮（青霉素过敏者：呼吸道喹诺酮＋氨曲南） 怀疑绿脓杆菌感染 ａ．同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的β－内酰胺类（哌拉西林＋三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）＋环丙沙星／左氧氟沙星７５０ｍｇ ｂ．上述β－内酰胺类＋氨基糖苷类＋阿奇霉素 Ｃ．上述β－内酰胺类＋氨基糖苷类＋具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代上述β－内酰胺类） 怀疑社区获得性ＭＲＳＡ感染 　　加用万古霉素或者利奈唑胺 静脉/口服的过渡 血流动力学稳定 病情明确好转 能口服且胃肠道功能正常 静脉转口服最好为同类药物 抗菌素疗程 抗菌素治疗至少5天 体温正常48-72小时 各项指标基本回复正常（见下表） 增加疗程对治疗意义不大 病情平稳的标准 体温　≤　３７．８℃ 心率　≤　１００次／分 呼吸频率　≤　２４次／分 收缩压　≥　９０ｍｍＨｇ ＳａＯ２　≥　９０％　或　 　ＰａＯ２　≥　６０ｍｍＨｇ（空气氧） 能经口进食 神志状态正常 无反应性肺炎 定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不 充分 分类：1 恶化 2 无变化 对策：1. 升级治疗 2.诊断试验 3.治疗转变 预防 流感疫苗的接种 特殊人群细菌疫苗的接种 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adu