社区获得性肺炎CAP的临床治疗对策.pptVIP

气道解剖图 肺炎 CAP的定义 在院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁(即广义的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 平均潜伏期：不明病因者，应按48小时 CAP临床诊断依据 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和(或)湿性啰音 WBC10×109或4×109/L，伴或不伴核左移 胸部X线：片状、斑片状或间质性影 诊断：A-D任何之一 + E 需除外：TB、肿瘤、非感染性ILD、肺水肿、肺栓塞、PIE、肺血管炎等 社区获得性肺炎病原菌 北京成人CAP致病原调查结果 肺链 流感嗜血杆 克雷白 肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌 阳性率 11.7% 8.7% 6.8% 22.3% 1.9% 2.9% 混合感染检出率: 5.8% 未找到病原体 51.5% 国外指南CAP病原学情况 非ICU住院患者： 最常见的致病菌—肺炎链球菌（20%-60%） 非典型病原体（主要为肺炎支原体和肺炎衣原体）感染率达40%-60%，经常作为混合感染的致病原之一 革兰阴性杆菌占10% 微生物学判断估计CAP的可能致病原 治疗地点和病情对CAP治疗费用的影响 美国资料： 住院CAP 7500美元/人 门诊CAP 150-350美元/人 社区获得性肺炎(CAP)临床严重度分级 估计CAP的可能致病原 指导治疗的选择，合理应用医疗资源 住院及收治ICU的指征 抗生素给药途径的选择 检查的范围 出院的标准 几种评估病情和预后的量化评分标准 APACHE II (acute physiological and chronic health evaluation) PORT (pneumonia patient outcome research team) CURB (严重度分级系统) PORT 评分系统 PORT 评分系统 (续) 根据PORT积分不同分级的死亡率和建议治疗地点 肺炎严重度指数 (Pneumonia Severity Index PSI) 使用比较复杂，需计算20个参数 适合于评估家庭治疗的患者，对住院严重CAP患者的评估有局限性 CURB 严重度评分系统 由JT Macfarlane 等根据英国胸病学会 (BTS)及Neill 等提出的严重度判断标准对高危CAP患者进行评分系统 发表于 Thorax 2003;58:377 在美国以外进行的大规模临床研究，共计1068例，包括英国、新西兰、荷兰三国资料 CURB 严重度评分系统 意识障碍 尿素氮 7mmol/L 呼吸频数 ? 30次/分 低血压 舒张压 (DBP) ? 60 mmHg 或收缩压 (SBP) 90 mmHg 0 – 4 分 CURB -65 CRB-65 重症肺炎的临床表现 意识障碍 呼吸频率 30次/分 PaO2 60mmHg, PaO2/FiO2 300, 需行机械通气 血压 90/60mmHg 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大 ?50% 少尿：尿量20ml/h、或80ml/4h、或急性肾衰需透析 我国对CAP诊断的分组 CAP的药物治疗 IDSA ,CIDS-CTS , ATS and BTS ATS对CAP诊断的分组(2001) 我国对CAP诊断的分组 CAP的抗生素治疗 抗生素治疗是CAP患者处理的主要步骤 适当的抗生素选择策略 “今天”在临床上治疗患者 同时防止耐药性的加速出现，影响社区的“明天” 疑诊肺炎患者 大环内酯耐药的肺炎链球菌世界分布图 IDSA/ATS 2007 CAP治疗 住院病人——ICU病房 β内酰胺类*联合阿奇霉素或呼吸氟喹诺酮 （推荐度强） 假单胞菌感染： β内酰胺类**联合环丙或左氧 β内酰胺类**联合氨基糖苷和阿奇霉素 β内酰胺类**联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮 CA-MRSA感染： 加用万古霉素或利奈唑胺 *头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦 **抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南 克雷伯菌 ESBL发生率SMART (%) 大肠杆菌 ESBL 发生率: SMART (%) 用药开始的时间 住院CAP的时间窗8小时 4小时 用药开始的时间 8 hour rule (Meehan TP. JAMA 1997;278:20