肾病综合征诊疗与护理.pptVIP

第五章 泌尿系统疾病病人的护理第五节 肾病综合征（nephrotic syndrome）王君俏 一、定义 肾病综合征指由各种肾脏疾病所致的，以大量蛋白尿(尿蛋白3.5g/d)、低蛋白血症（血浆清蛋白30g/L）、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合征。 二、病因与发病机制 原发性 原发于肾脏本身的肾小球疾病 为免疫介导性炎症所致的肾脏损害 继发性 继发于全身性或其他系统疾病 三、临床表现 发病年龄、起病缓急与病理类型有关 典型临床表现 并发症 微小病变型肾病 以儿童多见。 系膜增生性肾病 好发于青少年，半数起病急骤，部分为隐匿性。 系膜毛细血管性肾病 好发于青少年，大多起病急骤。 局灶节段性肾病 多发于青少年，多隐匿起病。 膜性肾病 多见于中老年，通常起病隐匿。 大量蛋白尿 大量选择性蛋白尿（尿蛋白3.5g/d ） 以清蛋白为主 低蛋白血症 血清清蛋白30g/L 免疫球蛋白、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白减少 水肿 与低蛋白血症致血浆胶体渗透压明显下降有关 严重水肿者可出现胸腔、腹腔和心包腔积液 高脂血症 高胆固醇血症最常见 甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白也可增加 并发症 感染 为最常见并发症 以呼吸道、泌尿道、皮肤多见 血栓、栓塞 以肾静脉血栓最常见 急性肾衰 多为肾前性氮质血症，扩容利尿可恢复 少数为肾实质性急性肾衰，扩容利尿无效 其他 动脉硬化、冠心病等 蛋白质营养不良、儿童生长发育障碍 铁、锌、铜缺乏；钙、磷代谢障碍 四、实验室及其他检查 尿液检查 尿蛋白定性为+++~++++，尿蛋白定量3.5g/d 尿中可有红细胞、颗粒管型 血液检查 血清清蛋白30g/L 血清胆固醇及甘油三酯增高 低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白增高 肾功能检查 内生肌酐清除率正常或降低 血肌酐、尿素氮可正常或升高 肾活组织病理检查 可明确肾小球的病理类型，指导治疗及判断预后 五、诊断要点 大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿，前两项为诊断必备条件 排除继发性肾病综合征 病理类型有赖于肾活组织病理检查 六、治疗要点 一般治疗 对症治疗 利尿消肿 减少尿蛋白 降脂治疗 抑制免疫与炎症反应 为肾病综合征的主要治疗 并发症防治 中医中药治疗 一般治疗 休息 休息至水肿消退 保持适度床上及床旁活动，以防静脉血栓形成 缓解后逐步增加活动量 饮食 高热量、低脂、高维生素、低盐饮食 肾功能良好者给予正常量的优质蛋白 肾功能减退者则给予优质低蛋白 利尿消肿 多数病人使用肾上腺糖皮质激素和限水、限钠后可达到利尿消肿 若上述治疗水肿不能消退者可用利尿剂 噻嗪类利尿药 保钾利尿药：与噻嗪类利尿药合用可提高利尿效果，减少钾代谢紊乱 袢利尿药 渗透性利尿药：少尿者应慎用 静脉输注血浆或血浆清蛋白，提高胶体渗透压 注意利尿不能过猛，以免血容量不足，诱发血栓形成和肾功能损伤 减少尿蛋白 持续大量蛋白尿可致肾小球高滤过，加重损伤，促进肾小球硬化 应用ACE抑制剂和其他降压药，可通过有效控制高血压达到不同程度的减少尿蛋白的作用 降脂治疗 高脂血症可加速肾小球疾病的发展，增加心、脑血管病的发生率 多数患者仅用低脂饮食难以控制血脂，需用降脂药 抑制免疫与炎症反应 肾上腺糖皮质激素 有抑制免疫反应、 减轻、修复滤过膜损害，并有抗炎、抑制醛固酮和抗利尿激素等作用 原则：足量、缓慢减量、长期维持 细胞毒药物 用于“依赖型”或“激素抵抗型” ，常与激素合用 环磷酰胺为最常用的药物 环孢素 用于激素抵抗和细胞毒药物无效的难治性肾病综合征 可通过选择性抑制T辅助细胞及细胞毒效应而起作用 并发症防治 感染 不主张常规使用抗生素预防感染 一旦发生感染，选择敏感、强效及无肾毒性的抗生素 血栓及栓塞 高凝状态时，应给予抗凝、血小板解聚药 一旦出现血栓或栓塞，应及早予溶栓 急性肾衰竭 利尿无效且达到透析指征时应进行血液透析 中医中药治疗 雷公藤甙 抑制免疫 抑制系膜细胞增生 改善滤过膜通透性 与激素及细胞毒类药物联合应用 七、护理评估 1. 病史 起病、病程与症状特点： 水肿的特点 有无肉眼血尿、血压异常和尿量减少 以往检查与治疗经过： 是否曾做过尿常规、肾功能、B超等，其结果如何 以往用药情况，尤其利尿剂、激素、细胞毒等药物 心理状况与社会支持 七、护理评估 2. 身体评估 一般状态：包括精神状态、营养状况和生命体征 水肿：范围、特点、有无胸腹腔积液和阴囊水肿 3. 实验室及其他检查 血液和尿液检查 尿蛋白、血浆清蛋白浓度、血脂浓度、肾功能等有无异常 肾活组织的病理检查 八、常用护理诊断/问题 体液过多 与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。 营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关。 有