弥散性血管内凝血的诊断和治疗进展.ppt

是由多种致病因素，导致全身微小血管内皮细胞损伤和血液凝固亢进，形成以血小板和纤维蛋白为主要成分的微血栓。在此过程中消耗了大量的血小板和凝血因子，并通过内激活途径激活了纤维蛋白溶解（纤溶）系统。 弥散性血管内凝血 （disseminated intravascular coagulation，DIC） 临床上除有原发疾病的表现外，常有广泛性出血、循环衰竭（休克）、微血管栓塞性组织器官功能障碍以及微血管病性溶血性贫血等DIC表现。因此，DIC不是一个单独的疾病，而是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性血栓出血综合征。若不及早诊断和有效治疗病死率极高。 一、DIC的发病机制 损伤内皮细胞 激活血小板 抗凝蛋白减少 激活凝血系统 破坏红细胞 释放白细胞促凝物质 激活补体系统 （一）损伤内皮细胞（1） 内皮细胞促栓和抗栓图 内毒素 严重感染 免疫复合物 酸中毒 体外循环 败血症 游离脂肪酸 可损伤血管内皮细胞，致使内皮下组织暴露。 使单核-吞噬细胞、血管内皮细胞和中性粒细胞等合成和释放白介素-1（IL-1），促使淋巴细胞的活化和增殖，引起发热、中性粒细胞增多，从而损伤内皮细胞。 炎症反应诱导T细胞产生肿瘤坏死因子（TNF），TNF激活中性粒细胞，增强其趋化性，通过内皮细胞-白细胞黏附分子（ELAM-1）等黏附与内皮细胞上，导致内皮细胞损伤。 （一）损伤内皮细胞（3）内毒素可以通过以下途径损伤内皮细胞 炎症反应诱导产生血小板活化因子（PAF），PAF诱导血小板聚集，释放和脱颗粒，促使中性粒细胞、单核细胞发生趋化反应和颗粒内容释放，损伤内皮细胞和发生休克。 炎症反应时，补体被激活，促进白细胞黏附功能，中性粒细胞释放溶菌酶，损伤内皮细胞。 内毒素与血小板、白细胞和高密度脂蛋白形成复合物，损伤内皮细胞，致内皮细胞脱落。 （二）激活血小板（1） 血小板功能图 严重感染、内毒素、凝血酶和免疫复合物等可以损伤和致使内皮细胞脱落，胶原组织暴露，血小板与之发生黏附、聚集并释放血小板活性物质（APF、5HT、β-TG、PF4、VWF）使血小板在微循环中形成血小板微血栓。 激活的血小板，通过花生四烯酸代谢途径，生成PGI2、TXA2等活性物质，促进血小板聚集和微血管收缩；血小板第三因子（PF3）为凝血过程提供了磷脂表面，促进血凝固。 （三）激活凝血系统（1） 血管内皮细胞受损，内皮下组织（胶原、基底膜）暴露，通过下列途径激活凝血系统： 因子XII接触胶原组织和（或）因子XII被激肽释放酶（K）激活成因子XIIa；因子XI被起始凝血酶、胰蛋白酶激活成因子XIa。因子XIIa和XIa可以激活内源性凝血系统 组织因子（TF）由受损的内皮细胞、单核细胞和组织释放，它与因子VII和VIIa形成复合物，该复合物激活外源凝血系统 （四）抗凝蛋白减少（1） 凝血和蛋白C系统关系图 DIC发病过程中，由于丝氨酸蛋白酶（如凝血酶、FXa、FVIIIa、FVIIa、FVa）大量形成，需要大量抗凝蛋白（AT、APC、PS、TFPI）与之结合，从而消耗了抗凝蛋白； 炎症细胞释放的蛋白酶和继发性激活的纤溶酶都有降解抗凝蛋白的作用； DIC时肝细胞和血管内皮细胞功能不全，也使抗凝蛋白合成减少。 在DIC的发病过程中，微血栓形成、血管内溶血或异型输血等均可不同程度地破坏红细胞，产生红细胞素促进凝血过程，释放ADP促进血小板聚集。 白细胞内含多种组织凝血活酶样的促凝物质，内毒素、严重感染、恶性肿瘤和白血病时，白细胞释放促凝物质增多，被单核-吞噬细胞清除减低，多数阻滞在肺血管床内，它们可以进入血液，促进DIC发生。 激活的补体系统可促使血小板聚集。C3b激活激肽释放酶原（PK） C5b具活化素样活性，C5a激活粒细胞，这些均可促进DIC的发生。 DIC的发病机制 二、DIC的诊断 有引起DIC的基础疾病存在 有DIC 的临床表现 实验室检查 抗凝治疗有效 （一）有引起DIC的基础疾病存（1） （一）有引起DIC的基础疾病存（1） 3、白血病（14%~27%） 各种类型白血病、尤其是早幼粒细胞白血病 4、组织损伤和手术（6%~23%） 体外循环、广泛性根治术、严重烧伤、挤压伤综合征、复合性骨折、器官移植排斥反应等 5、病理产科（5%~12%） 羊水栓塞、胎盘早期剥离、前置胎盘、宫内死胎、妊娠中毒症、产后败血症、葡萄胎、感染性流产等 （一）有引起DIC的基础疾病存（1） 6、肝脏疾病（5%~12%） 重症肝炎、肝硬化失代偿期、原发性肝癌、肝叶切除、门脉高压、同种原位肝移植术等 7、其它（10%~26%） 免疫性疾病、系统性红斑狼疮、