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胎儿评估(一) 高凤华 蛇口人民医院 分类： 产前胎儿监护 产时胎儿监护 图 一例妊娠28周合并糖尿病酮症酸中毒孕妇的产前胎心监护。曲线A，在孕妇和胎儿酸血症时，表现为没有加速，缺少变异，在微弱的自发宫缩时出现晚期减速。曲线B表示纠正了孕妇的酸血症后，胎心恢复了正常的加速和变异。 胎儿监测的进展及应用 胎儿监测是围产医学的重要课题，主要是通过直接或间接的方法了解胎儿在宫内的安危和发育情况，及时发现先天性畸形和遗传性疾病，并给予及时处理。近年来随着临床医学、生物物理学监测的迅速发展，胎儿监测在准确性、敏感性、无创伤性等方面有了进一步提高。现将近年来胎儿监测的有关文献作一综述。 * * 在这一章中，将介绍无应激试验，宫缩应激试验和胎儿生物物理监测。美国妇产科学院（1999）认为，产前胎儿监护的目的就是预防胎儿死亡。在大多数情况下，胎儿监护正常时一般认为是安全的，因为监护正常时胎儿在一周内死亡的情况极少。但是评估胎儿健康的最好的监护手段还没有得到一致认可。三种监护手段：宫缩应激试验、无应激试验和胎儿生物物理监测，在不同的临床情况下有不同的特点。 开始监护的时间取决于对新生儿存活预后的判断以及孕妇疾病的严重性。对于大部分的高危妊娠，一般建议在妊娠32-34周时开始监护，而妊娠合并严重并发症时则早在妊娠26-28周时就要开始监护。监护的重复频率一般定为一周，但是经常也需进行更为频繁的监护。重要的是，因为没有权威的随机临床试验，目前普遍选用的产前监护手段主要是基于间接证据。 　　无应激试验是使用最为广泛的监测胎儿健康的手段。无应激试验建立在一种假说之上，这种假说认为当胎儿没有酸中毒时，胎心在胎动时将会暂时的加速。无应激试验包括胎心的多普勒速度测量法。一个正常的或是有反应的无应激试验包括，在20分钟内有两次或两次以上的胎心加速，每分钟加速≥15次，每次持续≥15秒，加速并不一定要和胎动有关。如果是无反应的（加速少于两次），那么监护的时间要延长至40分钟或更长以避开胎儿的睡眠周期。加速的幅度随着孕周而增加，妊娠32周以前的加速一般定义为胎心率至少增加10次/分并持续≥10秒。 ? 图 反应型的无应激试验。当胎动时胎心率增加15次/分，下方的垂直线表示胎动。  　值得注意的是虽然有反应的胎心监护能预测胎儿的健康情况，但是“加速不佳”并不能说明胎儿受到危害。事实上90％的无反应型是假阳性的（妊娠结局好）。虽然这种监护手段被广泛的使用，但是对于异常结果的判读仍然存在较大争议。但是也有异常的无应激试验图形可靠的预测了严重的胎儿危险。其中一种情况就是在80分钟的时间内没有加速反应，尤其是还合并有胎心基线摆动减少（变异性），或者表现为在自发宫缩后的晚期减速，这种情况常常与胎盘功能不全有关。 　宫缩应激试验，也叫做缩宫素激惹试验，它的原理主要是子宫收缩引起子宫肌层和羊膜腔的压力增加，导致短时间内氧气交换受阻，如果同时存在子宫胎盘的病理情况的话，宫缩会引发晚期胎心减速。如果在诱导的或自发的宫缩下反复出现晚期胎心减速则称为宫缩应激试验阳性。宫缩应激试验可被认为是对胎盘功能的试验，而无应激试验则主要是对胎儿情况的试验。 　进行该试验时，需记录宫缩和胎心率。如果10分钟内持续至少40秒的自发宫缩≥3次，则不需要刺激子宫。否则需将催产素稀释后静脉滴注，滴注的起始速度为每分钟0.5mU，随后每20分钟浓度加倍直至形成满意的宫缩。此试验的判读标准见表12-1。 ? 宫缩激惹试验的判读标准 ? 阴性：没有晚期减速或明显的变异减速.阳性：≥50％的宫缩以后出现晚期减速，即使宫缩频率在10分钟内小于3次时.意义不明确－可疑：间断的晚期减速或明显的变异减速.意义不明确－高兴奋性：宫缩较频繁（小于2分钟一次）时出现胎心减速，或持续时间超过90秒.不满意：10分钟内宫缩小于3次或不能判读的曲线 　宫缩激惹试验的一个缺点是它平均需要90分钟的时间来完成。与其类似的一种试验，乳头刺激试验，即通过衣服摩擦一侧的乳头2分钟或直至一次宫缩出现，如果第一次乳头刺激试验在10分钟之内没有诱发3次宫缩，那么在5分钟后需重新开始试验。这项试验的优点是花费减少以及试验时间的缩短。 生物物理监测　　生物物理监测包括五项生物物理参数：（1）无应激试验NST，（2）胎动FM，（3）胎儿呼吸FBM，（4）肌张力FT，（5）羊水量AFI。如果正常的话每项两分，不正常为0分，满分为10分。 ? 表生物物理评分的组成 项目 2分 0分 无应激试验a 在20－40分钟内有≥2次加速≥15bpm，持续时间≥15秒 ;20－40分钟内有0或1次加速 胎儿呼吸 在