经皮内镜椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症.doc.docVIP

　　经皮内镜椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症 作者：张长江,任文杰,王明君,张 凯,李洪珂,董胜利,刘帅 【摘要】 目的 探讨经皮内镜椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症的安全性和疗效。方法 本组36例确诊为单节段腰椎间盘突出症患者采用局部麻醉，在C型臂X线机引导下采用经皮内镜椎间孔入路技术，直视下气化切除压迫脊髓和神经根的变性突出的髓核组织，以达到脊髓和神经根减压和松解。采用视觉模拟评分法(VAS)对术前、术后1个月及末次随访患者疼痛状况进行评分，同时采用改良MacNab标准进行疗效评价。结果 本组34例患者在术后症状即刻均有明显缓解，2例患者症状缓解不彻底。随访2～12个月，平均4个月，疗效采用VAS评分评定，术后1个月及末次随访时与术前比较VAS评分均有显著统计学意义(Plt;0.01);采用改良MacNab标准评价：优23例，良8例，可5例。结论 应用经皮内镜椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症，是治疗腰椎间盘突出症的安全有效的微创手术，值得推广，但需要严格掌握手术适应证。 【关键词】 经皮;内镜;椎间孔;腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症是严重危害人类健康、妨碍正常生活和工作的常见病、多发病。保守治疗不能解除突出物对脊髓和神经根机械性压迫，症状缓解后容易复发;尽管传统开放手术仍是目前临床治疗腰椎间盘突出症的有效方法，但开放手术会无法避免地给患者带来较大的创伤，有时这种创伤本身会给患者造成严重的后果。自2007年12月至2009年1月我院应用经皮内镜下椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)经椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症36例，取得了较好的临床效果，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组36例，男21 例，女15例，年龄17～56 岁，平均41.5岁;病史2个月~10.5年，平均9.5个月。本组患者均以腰痛、下肢放射痛为首诊主诉，无腰椎间盘开放手术治疗史，且均为单一节段突出;均经过保守治疗，且疗效不佳或症状持续加重，临床检查主要阳性体征为直腿抬高试验阳性，足背伸肌力减弱，下肢外侧皮肤感觉异常,L4~5或L5~S1椎旁局部压痛、叩击痛并向下肢传导等。突出椎间盘分布：L2~31例，L3~46例，L4~517例，L5~S1 12例。 　　1.2 影像学资料 本组病例术前均常规拍腰椎正、侧位X线平片，L2、L3 ~L5/S1椎间盘CT和腰椎MRI检查，对明显腰痛的患者另拍腰椎侧位动力X线片，排除腰椎滑脱和不稳。本组病例选择均为单一平面突出，其中极外侧椎间盘突出5例，本组没有选择存在椎间不稳或滑脱、椎管狭窄和2个以上椎间盘突出的患者。 　　1.3 方法 　　1.3.1 术前准备 术前仔细询问患者的病史，进行详细的体格检查，认真阅读X线片、CT及MRI，分析病变部位与临床症状及体征相吻合程度，充分了解髂嵴与椎间隙的关系可帮助确定最佳穿刺入路。根据腰椎正侧位X线片和CT或MRI进行相关角度和距离测量，设计穿刺路径。 　　1.3.2 器械与设备 Joimax椎间孔镜和配套手术工具、Ellman射频机、Wolfe冷光源、摄像机及C型臂X线机。 　　1.3.3 手术方法 患者俯卧于可透X线的手术床上，术者在患者患侧操作，内窥镜车、C型臂X线机位于患者的另一侧。根据X线、CT及MRI穿刺路经设计测量出穿刺点与后正中线的距离、角度和方向。术区皮肤消毒铺无菌巾，用1%利多卡因在穿刺点进行局部浸润麻醉，用22号穿刺针透视下对准上关节突尖部外侧向椎间盘内穿刺，正位透视针尖位于棘突正中央，侧位位于椎间隙中后1/3处，退出针芯，经穿刺针向盘内注射美蓝、尤维显(2 ml5 ml)混合液行髓核造影和染色，观察是否诱发或加重术前症状，同时观察位正侧位观察髓核造影形态及纤维环破情况。沿穿刺针插入导丝留置于盘内，退出穿刺针，切开皮肤6~7 mm，沿导丝逐级进入扩张套管，直至最后插入直径6.3 mm的工作套管，透视确定工作套管在椎间孔内，正位不越过脊突中线，侧位在椎体间隙后1/3处。固定工作套管、连接显示及摄像系统，调整白平衡、焦距和视野方位。把内镜插入工作套管内，先进行冲洗，清除视野中的絮状软组织，观察视野中突出的间盘组织，用不同的抓钳由浅入深抓取被美蓝染色的病变髓核组织，直至清晰的看到后纵韧带和神经根周围脂肪组织，必要时逐渐将工作套管向椎间孔深处推进或向椎间孔外侧退出，用微型髓核钳取出游离脱出的髓核组织，再用可屈双极电极在直视下行残存髓核组织消融，直至椎间孔内外镜下无明显蓝染的髓核组织为止。射频消融同时用低温生理盐水不间断冲洗，以保证术野清晰，手术结束的标志是可清晰地看到神经根减压松解的和随呼吸波动的硬膜旁的脂肪组织。撤出内镜，拔除工作套管，压迫止血，伤口可缝合一针，创可贴包扎创口，患者可自