ICU液体复苏(2016版)Microsoft PowerPoint 演示文稿.ppt

丽水市中心医院重症医学中心 丽水市中心医院重症医学中心 * 汪泓 脓毒症规范化的液体复苏与监测 前言 2016浙江省重症医学年会主题：规范与精准。 先要熟知并理解规范，然后才能个体精准治疗。 诊断很重要，其准确性决定了对各种病理生理状况的判断及治疗后的预后评估。 严重感染复杂多样，但往往是多种疾病发展至后期的共同表现。 Sepsis 3.0新指南影响传统脓毒症休克EGDS治疗。 定义 脓毒症是指明确或可疑感染引起的全身炎症反应综合征。 严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。 脓毒症休克是指脓毒症伴其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。 * 初始复苏 推荐对脓毒症导致组织低灌注（定义为经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸≥4mmol/l）的患者采取早期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏最初6小时内，以下复苏目标可作为规范化治疗的一部分： 1.CVP 8~12mmHg 2.平均动脉压≥65mmHg 3.尿量≥0.5ml/kg.h 4.上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%或65% （1B) * 初始复苏 推荐在严重脓毒症及脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸及乳酸清除率可作为判断预后指标。 （1D） 液体与液体反应性 推荐晶体液作为严重脓毒症及脓毒症休克的首选复苏液体。（1B） -胶体液相对晶体液对病死率改善无明显受益，且价格较贵，故推荐液体复苏首选晶体液。 复苏液体 不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症及脓毒性休克的液体复苏。（2B） -其增加脓毒症患者AKI发生率及肾替代的需求。 严重脓毒症及脓毒性休克患者液体复苏时，可考虑应用白蛋白。（2B） 液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏。（UG） 复苏液体 对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量患者，可选用脉压变异（PPV）、每搏变异（SVV)作为脓毒症患者液体反应性的判断指标。（UG) 无论在机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者的液体反应性。（UG) -PLR后如SV或CO增加10%以上可作为阳性指标。 PLR 碳酸氢钠 对于低灌注导致的高乳酸患者，当PH值≥7.15时不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药使用。（2B) -没有任何依据支持使用碳酸氢盐治疗低灌注引起的脓毒症并发乳酸血症。 血制品 无组织灌注不足且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血，在血红蛋白浓度7.0g/dl时输红细胞，使血红蛋白浓度维持在目标值7.0~9.0g/dl。（2B） 对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防性输新鲜冰冻血浆。（2D) 当严重脓毒症患者血小板计数≤10×109且不存在明显出血及血小板计数≤ 20×109并有明显出血风险时，建议预防性输血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创存在时需达到较高血小板计数（≥50×109）。（2D） 缩血管药物 缩血管药物治疗的初始目标是平均动脉压（MAP）达到65mmHg。（1C） 推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物。（1B） -死亡率无明显差别，但去甲肾上腺素的室性或室上性心律失常发生率低于多巴胺。 建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物。（2C） -多巴胺通过提高患者SV及HR提高MAP及CO，可能对心功能低下患者更有效。但增加心律失常风险。 当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素（加用或替代去甲肾上腺素）。（2B） 缩血管药物 可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素，以升高MAP或减少去甲肾上腺素用量（2B） 较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗（使用其他缩血管药物却未达到足够的MAP）（UG） 不建议应用苯肾上腺素（其减少SV）治疗脓毒性休克，除外下列情况：a 应用去甲肾上腺素引起严重心律失常，b 持续的高心输出量和低血压，c 当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标MAP时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗（2C） 缩血管药物 不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A） 对于所有需要应用缩血管的患者，建议在条件允许情况下尽快置入动脉导管。（UG） 存在下列情况时，建议以2-20ug/kg/min的速度输注多巴酚丁胺：a 心脏充盈压升高，心输出量降低提示心肌功能障碍；b 尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP，仍出现灌注不足征象（2C） 缩血管药物 如果充足的液体复苏和足够的MAP，心输出量仍低，可考虑使用左西孟旦。（2C） 不建议使用增加心指数达超常水平的疗法（1B） -使用多巴酚丁胺将心指数和氧输送量达到超常水平并未获益。 感染 推荐在抗菌药物应用前，均需要