起重机械监督检验报检-天水市特种设备检验所.docVIP

TTJ7315/0-QZJ4 起重机械安装改造重大修理监督检验申请表 监检类别：（安装、 改造、 重大修理） 编号： 申请单位名称 申请单位通讯地址 申请单位联系人电话 申请单位联系人手机 使用单位名称 使用单位地址 使用单位 统一社会信用代码 设备类别 设备品种（型式） 型号规格 设备代码 产品编号 使用登记证编号 单位内部编号 制造许可证编号 （型式试验合格证书编号） 提交的资料： 1.特种设备制造许可证、安装改造维修许可证或者许可受理决定书。 2.安全保护装置和电动葫芦型式试验备案证明。 3.整机型式试验备案证明或者样机型式试验约请单。 4.特种设备安装改造修理告知书。 5.施工合同和施工方案。 备注： 申请单位联系人（签字）： 日期; （ 申请单位公章） 年 月 日 TTJ7315/0―QZJ11 起重机械安装基础验收合格证明 天水市特种设备检验所： 我单位拟在 （设备施工地点） 安装 （型号） 台起重机械，土建基础（基础、牛腿、承重梁等）及轨道铺设等隐蔽工程符合设计图纸、土建施工技术规定要求，符合国家相关规定的要求，由 (使用单位）组织验收合格，并且经 （施工单位）在施工前对有关质量和尺寸进行检查验收合格，并且能够满足所需安装起重机的安装相关技术规定要求，可以安装。特此证明 基础施工单位技术负责人签字： 施工单位（公章） 法人签字： 施工监理签字： 监理单位（公章） 使用单位技术负责人签字： 使用单位（公章） 法人签字： 起重机械安装单位技术负责人签字： 安装单位（公章） 年 月 日 监检机构审查意见： □ 符合要求 □不符合要求 监检员签字 ： 年 月 日 备注 1,属钢结构形式必须由钢结构施工单位技术负责人签字并加盖施工单位公章 2,此表一式二份,报送监检机构一份,使用单位留存一份. 3,监检员签字栏要求至少两名检验员签字. TTJ7315/0―QZJ12 起重机预期用途和预期工作环境说明 使用单位（甲方)有限公司 使用单位（乙方）有限公司 设备产品编号 设备施工地点车间 起重机用途（可多选）： □吊运液态熔融金属 □吊运熔融非金属物料 □吊运炽热固态金属 □吊运易燃易爆等危险品 其他： 起重机使用环境条件： 供电电源：380v三相（填写电压和相数） 环境温度是否超过40℃：□是 √：否 使用现场（可多选）：□易燃、易爆气体 □腐蚀性气体 □有毒有害气体 √无 潮湿环境：□是 √否 （露天工作的起重机作为潮湿环境） 粉尘环境：□是 √否 起重机工作级别：A4（填写A1-A8）