东风医疗保障政策宣讲{完整版}.ppt

被保险人故意犯罪或拒捕；殴斗、醉酒、故意自伤及服用、吸食、注射毒品以及因上述行为进行治疗； 未经同意(急诊除外)在非“定点医院”或“约定医院”就医及“转院治疗”； 受酒精、毒品、非就医治疗用管制药物而导致的意外； 在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区就医； 洗牙、洁齿、整容、矫形（含近视矫正）、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器、体检、健康护理等非治疗性行为； 基本医疗保险管理规定及其相关配套文件规定的全部自费药品、检查、治疗、手术及其它项目； 酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具； 战争、军事行动、暴乱或武装叛乱； 核爆炸、核辐射或核污染及因此导致的疾病。 不予报销的情况 四、商业保险项目——报销须知 本项目与DFL、DFM直管单位商保项目关系 被保障人 DFM项目 DFL项目 本项目 承保公司 国寿、人保 国寿、人保 新华保险 意外伤害险 在职 在职 退休 疾病身故险 ---　 ---　 在职 疾病险 （门诊住院） 独生子女 直系供养亲属 独生子女 直系供养亲属 在职、退休 相同：运作方式相同，均为商业保险公司市场运作。 不同：承保公司不同。保障内容不同，彼此形成补充。 四、商业保险项目——报销须知 与其他商保项目衔接说明 1）本保险项目中不含在职职工的意外伤害及意外医疗保险 目前DFM直属6家、DFL所属大多数单位都购买了员工意外伤害及意外医疗保险，建议员工因意外出险的，可向相应的承保方提出索赔，如不确定的，可向武汉东风保险经纪有限公司咨询。 2）索赔温馨提示 意外伤害属给付型商业保险，可重叠赔付，参加两个或多个项目的员工可分别向项目承保方报案，进行索赔。 意外医疗、员工补充门诊与住院属补偿型商业保险，不可重叠赔付，合计赔付金额以实际发生医疗费用为限。 四、商业保险项目——报销须知 报销所需资料 商业保险项目 普通门诊 住院 意外伤残 意外身故 疾病身故 被保人身份证复印件、银行账号（工、建、招、农） √ √ √ √ √ 商业保险理赔申请书（在东风定点医院和社保办事处客服中心柜面索取，或向单位保险员索取） √ √ √ √ √ 门诊医疗费用收据、费用清单或处方、门诊病历复印件 √ ? ? ? ? 住院费用收据（或医保报销分割单）、住院费用明细清单、出院小结、手术记录 ? √ ? ? ? 能确诊的病理、化验、影像、心电图等检查报告复印件 √ √ ? ? √ 意外事故证明（交通事故责任认定书、派出所证明、工伤事故证明） ? ? √ √ ? 伤残鉴定书（新华保险认定的具有伤残鉴定资格的医疗机构出具，详见服务手册附件二） ? ? √ ? ? 死亡证明、丧葬证明、户口注销证明、法院出具的宣告死亡证明文件 ? ? ? √ √ 受益人身份证或户口本复印件 ? ? √ √ √ 四、商业保险项目——报销须知 定点医院就医报销费用由医院垫付，新华保险与医院结算； 异地就医报销费用先由个人垫付，新华保险与个人结算。 大病医疗报销流程 医院索赔案 件支付给医院 个人垫付由 社保向新华 保险索赔 定点医 院就医 异地 就医 统筹 最高 支付 限额 以上 费用 医院垫付向新华保险索赔 90%核销不超过50万 10%个人支付费用 超过最高保额 以上部分 商业保险 支付费用 住院 二次补偿 社保索赔案 件支付给个人 四、商业保险项目——报销实务 某退休职工，在三级定点医院首次住院 医疗总费用184976元，其中自费部分20518元，乙类诊疗项目和药品费用107502元。 结算情况 项目 金额（元） 费用核销过程 即时结算 基本医疗保险 120000 =（184976-20518-107502*10%-800）*90%= 137617基本医疗保险统筹基金最高支付限额120000，故统筹基金实际支付金额120000元 大病医疗保险 17617 =137617-120000 住院自付补偿 20672.8 =（184976-20518-120000-17617-1000）*80% 住院自费补偿 7759 = （20518-5000）*50% 个人自付+个人自费 18927.2 = 184976-120000-17617-20672.8-7759 报销率 89.7% =(184976-18927.2)/184976 个人申报 补充商业保险补偿 4318.16 =（184976-120000-17617-20672.8-20518）*70% 个人自付+个人自费 14609.04 = 18927.2-4318.16 综合 综合报销率 92% =（184976-14609.04）/184976 四、商业保险项目——报销实务（案例1） 商业补充门诊及住院报销流程 重要提示： 1、去定点医院看病请持医保卡 2、去协作