2011老年人健康管理实施方案.doc

商州区2011年基本公共卫生 服务老年人健康管理服务项目实施方案 为认真贯彻国家深化医药卫生体制改革精神，规范实施老年人健康管理服务项目，扎实做好老年人健康管理服务工作，提高老年人生存质量，根据《卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》(卫妇社发[2009]70号)和《老年人健康管理服务规范》，特制订本年度实施方案。 一、项目目标 通过对老年人进行健康体检、健康咨询指导和干预等为主要内容的健康管理，及时发现危险因素，做到无病早预防，疾病早发现、早干预、早治疗，实施科学有效的干预指导，尽力提高老年人的健康水平和生存质量。 （一）老年人健康登记管理率达80％以上。 （二）老年人健康规范管理率达60％以上。 （三）健康检查表完整率达80％以上。 （四）老年健康体检率2011年底达到50%，2012年达到90%以上。 二、服务对象 辖区内65岁及以上常住居民。 三、服务内容 对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。 1、村卫生室协助乡镇卫生院（社区卫生服务中心）对辖区内65岁及以上老年人实施健康管理，包括每年进行一次健康体检，开展健康咨询指导和干预等服务工作。 2、乡镇卫生院、社区卫生服务中心要对老年人的生活方式和健康状况进行评估：了解老年人体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力（附件4）等情况，并提出科学的指导。 3、体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。 4、辅助检查：每年检查1次空腹血糖。必要时增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查等以及认知功能和情感状态的初筛检查。 5、告知居民健康体检结果并进行相应干预。 对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理；对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期到有条件的医疗机构复查；告知居民进行下一次健康检查的时间。 6、对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导，每年进行不少于4次的面对面随访。 四、服务流程 五、项目组织与管理 （一）区卫生局负责项目实施的领导与管理，负责制定实施方案。区财政局负责项目资金的核拨与监管。 （二）区妇保院负责项目的实施，包括人员培训、技术指导、信息管理、绩效考核、健康教育、考核验收和相关材料印制等。 （三）乡镇卫生院、社区卫生服务中心为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制的具体执行工作，指导村卫生室或社区卫生服务站具体实施项目工作，并承担老年人健康体检中相关辅助检查等工作。村卫生室或社区卫生服务站是项目实施具体执行单位，负责收集辖区内老年人人口信息、告知服务内容、预约，对行动不便、卧床居民提供上门服务；开展健康体检、健康指导、随访等工作，完成老年人健康管理随访表（附件1）的填写，及时将相关信息记入健康档案。 六、工作要求 （一）村卫生室加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。 （二）加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。 （三）由村卫生室预约并组织辖区内65岁及以上常住居民到乡镇卫生院接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。 （四）乡镇卫生院、社区卫生服务中心在每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，具体内容详见《商州区建立城乡居民健康档案实施方案（试行）的通知》所附的健康体检表。 （五）积极应用中医药适宜技术为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。 七、资金管理 老年人健康管理服务项目资金从国家基本公共卫生服务项目专项资金中安排，各乡镇要加强对基本公共卫生老年人健康管理服务项目专项资金的监管，建立并完善资金管理机制，确保专项资金得到规范管理和合理使用。 八、信息统计 各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）每月要对项目任务完成情况进行统计（附件3），于次月3号前上报区妇保院，不得迟报、错报、虚报、漏报。 九、项目考核与评估 全区将老年人健康管理服务工作纳入基本公共卫生服务项目，统一安排部署，按照全区基本公共卫生服务项目考核办法进行考核。 (一)区妇幼保健院对老年人健康管理服务项目进行督导与考核评估，每个乡镇 (社区卫生服务中心)每年开展2次。督导内容主要有项目工作进度、辖区老年人接受健康管理情况、项目实施单位项目规范管理水平、经费下拨及使用情况等。 (二)考核指标 1、老年人健康登记管理率=接受健康管理人数／年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。 2、老年人健康规范管理率=按照要求进行健康管理