CKD管理意义 中心建立的探讨.pptxVIP

CKD管理一些的探讨目前的CKD诊治现状教育和管理对CKD患者好像是有意义的Nephrol Dial Transplant 2009;24:3426-3433CKD管理我们能得到什么？社会利益 经济利益CKD患者（尽可能的让每一个患者得到他最合适的治疗和管理）：整体的治疗及教育,延缓进展/减少并发症平滑地过渡到透析费用节省医院科室 （CKD患者的评估，干预，治疗数据库）：提升医疗质量，改善医患关系 稳定和增加病人就诊 获取更多的医疗资源肾脏病数据库跨领域合作政府及医保：防治CKD降低ESRD造成巨大的健康威胁、 医疗支出与经济负担 一些启发，一些构想，~~~设想中的CKD患者照护管理模式以医院为中心建立针对CKD患者的规范化的医疗模式和体系，包括规范的治疗、系统的评估和教育、长期随访等 内容：1-临床路径2-评估教育3-长期随访4-数据管理组建跨领域跨专业CKD管理医疗团队核心份子肾脏专科医师社工师内分泌专科医师检验师心脏专科医师卫教护理师心脏外科医师药剂师家医科医师营养师其他科医师放射线及移植外科医师肾脏病卫教师的角色与职责提供符合病人需求整体性的照护计划照护病人及照护成果与品质之管理与团队成员合作提供其专业建议教育病人及照护团队与其他专业人员与医疗团队及病人家属沟通协调规划及参与临床实务相关的研究各项活动及教育课程规划及执行1.临床护理专家2. 管理者3.专家意见谘询者4. 教育指导者5.协调者6.研究者 7.规划者CKD卫教的层面生理与疾病的层面治疗疾病的介入性疗法阻缓肾功能恶化的治疗避免并发症的处置心理建设的层面疾病诊断与功能受损程度的接受恶化速度的预测与接受对尿毒症肾脏替代疗法的了解个人生活方式改变的接受家庭与社会层面现况照顾上家庭受影响之程度现况照顾上社会活动影响之程度 1、建立临床路径症状出现门诊就医接受透析管路手术CKD教育检查与评估诊断：肾衰竭认识并发症与异常状况处理1.促进患者主动 参与治疗规划2.协助心理支持1.护理患教2.营养指导3.医疗处置居家照护与体能活动之课程Pre-ESRD 教育-1Pre-ESRD 教育-3Pre-ESRD 教育-21.自我照顾知能评估2.个案教育成果评估1.疾病认知程度2.认识透析方式3.选择适当透析长期 F/U2-建立评估教育体系目标：协助病人发挥功能及自我管理项目：关怀护理及疾病教育营养教育内容：筛检评估教育咨询支持与治疗监测与评估确立CKD患者阶段性整体管理目标CKD管理主要患者——CKD NOT ESRD无症状及正常肾功能时期－ 发掘潜在疾病群 积极介入治疗慢性肾衰竭时期－阻缓肾功能的恶化 避免不当药物的伤害 预防并发症发生Pre-ESRD时期－以周全的准备 在适当的时机 经顺利的过程 安全地进入透析医疗末期肾脏疾病－ 优质医疗 独立自主 回归社会群体卫教内容-根据CKD不同阶段设置1.介绍肾脏的功能一对一卫教 依据生化抽血数据，了解 目前CKD分期，拟定护理 指导目标与项目，执行 CKD整体护理和教育计划。临床门诊?营养门诊营养宣教咨询室营养教育流程以及记录3-建立长期随访系统依据生化数据，CKD分期，拟定随访次数、时间、评估项目和指标，了解疾病CKD病历追踪记录表教育随访系统教育随访系统4-建立数据管理—— eGFR管理软件-CKD病案管理软件一个完整的中心临床路径/流程(肾病领域营养领域)患者教育系列课程,PPT,患教材料透前/透析病人分类患教随访管理中心招募:SOP分类:追访数据管理数据参数的选择各中心软件安装,上线,调试表格人员培训中心运营SOP理论化——“六驱管理”的概念CKD“六驱”管理平台概念Basic Drug TreatmentAssessment DiagnosisCKD Six-Drive management platformFollow upControl Protein IntakeEducation of patientData RecordA. 评估和诊断 Assessment Diagnosis对门诊及住院患者定期进行CKD各项指标的评估，及时作出合理诊断一般检查：身高、体重、上臂肌围等尿检：尿蛋白、尿微量白蛋白、尿肌酐等血生化：血肌酐(eGFR)、BUN、白蛋白、前白蛋白、胆固醇、钙、磷等蛋白质摄入量(g/kg/d)能量摄入量(kcal/kg/d)血压、血糖、血脂等B.药物治疗 Basic Drug Treatment对于已经确诊的CKD患者，应针对患者的进展情况、原发疾病、并发症以及不同危险分层等情况予以及时有效的个体化治疗，重在延缓或逆转慢性肾病的进展，以期尽最大可能保护受损肾脏（即二级预防）积极治疗原发性肾脏疾病（如原发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病等），控制蛋白尿水平积极治疗肾功能损害导致的并