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脊髓拴系综合征手术治疗 北京大学人民医院骨神经科 徐 林  脊髓拴系综合征 Tethered Cord Syndrome TCS Garceau1953年首先报道 近年，影像学进步，对该病认识提高 骨科、神经外科、泌尿外科学、影像学 脊髓拴系综合征 指由于脊髓圆锥部受到各种病理因素的纵向牵拉而引起的进行性神经损害症候群，包括不同程度的肢体感觉运动和尿便功能障碍，常有脊髓低位（低于L1~2间隙）和终丝紧张变粗 脊髓拴系综合征 病理变化：脊髓圆锥部纵向牵拉 临床表现：进行性神经损害症候群 肢体感觉运动 尿便功能障碍 组织学表现： 脊髓低位（低于L1－2间隙） 终丝紧张变粗 脊髓拴系综合征 Tethered Cord Syndrome TCS 原发性 脊髓拴系综合征 继发性 脊髓拴系综合征 脊柱脊髓病理状态和功能情况 常规检查 腰骶椎X平片 脊髓造影 MRI查 辅助检查 CTM B超 尿流动力学 诱发电位 肌电图等 手术要点 腰骶背部正中纵行切口 椎板暴露应从健康椎板开始 显露标志间隙：寻找膨出脊膜脊髓与肌肉间隙，依此分离硬膜囊至囊颈 解除硬膜外压迫因素：切除硬膜外脂肪瘤、纤维瘢痕及结缔组织 手术入路方式 应具备基本条件 脊髓拴系的基本知识 熟练的显微外科技术 齐备的显微外科器械 术中诱发电位仪监测 探查神经组织 脊髓圆锥和各神经前、后根 诱发电位监测下松解粘连 无法分辨，不应强行分离 可只分离脊髓、马尾神经与硬膜的粘连 明确硬膜与脊髓神经关系 在显微镜下进行 从正常脊髓处开始 逐渐向脂肪瘤分离 脂肪瘤处理原则 避免脊髓和神经损伤 尽量解除脊髓压迫和粘连 使脊髓圆锥与硬膜间游离 脂肪瘤的处理方法 整块切除脂肪瘤：瘤体完整，粘连轻 显微器械小块剔除：瘤体与神经交织 大部姑息性切除：瘤与脊髓粘连紧密 CO2激光使脂肪组织蒸发减少脊髓损害 终丝的处理 判别脊髓和终丝的接合部 诱发电位仪或神经电刺激仪终丝 切断，结扎紧张粗大的终丝 有效：切断后脊髓圆锥位置度上移 术中诱发电位监测概要 术前检查以观察神经受损情况 全麻后诱发电位仪表现 松解粘连前或切开硬膜持续监测 诱发电位峰值下降1/2，停止松解 特殊情况处理 脊髓纵裂： 解除纵隔与脊髓粘连、压迫 切除骨性和纤维性纵隔 切除：骶尾囊肿、畸胎瘤 硬膜囊处理 切除膨出、膨大硬膜囊 重建宽大完整硬膜囊 冰盐水反复冲洗蛛网膜下腔、止血 马尾神经排列整齐。 重建硬膜囊 目的： 建立屏障 防止脑脊液流失 使脊髓与硬膜之间有充分的脑脊液循环 防止术后粘连和发生再拴系 重建硬膜囊 方法 缺损大，用翻转腰背筋膜进行修补 使用硬膜移植物如 同种异体的硬膜 Gore-Tex膜等 硬膜漏洞，缝合修补 神经重建膀胱功能 病例：排尿功能完全丧失 探查：松解神经根 吻合：L4、L5或S1正常神经前根移位 与S2神经前根 动物实验已取得成功 正在进行初步临床观察 一般情况 1990~2000年、 TCS 140例 随访 2年 2例 性别 男44例，女28例 年龄范围 7个月 ~ 25岁 脊膜修补手术 32例 原发性TCS 脊柱脊髓先天性异常而引起脊髓牵拉症候群 常见病理因素 （1）增粗并纤维化的终丝 （2）腰骶部脂肪瘤 （3）脊髓纵裂 （4）脊髓脊膜膨出 （5）硬膜内外束带、皮肤窦道、尾部囊肿 继发性TCS 手术：椎管内 炎症：结核性脊髓膜炎、蛛网膜炎 创伤：脊柱脊髓损伤 最常见于脊髓脊膜膨出修补术后和蛛网膜炎。可能与局部出血形成血凝块、纤维瘢痕组织形成及脑脊液生化改变有关 X线显示 先天性脊柱裂 68例 半椎体、蝴蝶椎、侧凸畸形 12例 脂肪瘤者 38例 MRI检查 脊髓圆锥低于L4以下 68例 位于L2、L3水平 4例 脊髓脊膜膨出 32例 脊髓纵裂者 8例 脊髓内空洞者 4例 TCS主要表现 进行性腰骶髓下运动神经元损害 排尿功能障碍，包括尿潴留、遗尿、尿便失禁 下肢非根性分布