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动静脉内瘘皮下血肿的原因分析及护理对策 【摘要】目的探讨维持性血液透析患者动静脉内瘘穿刺皮下血肿的原因及护理对策。方法回顾分析21例动静脉内瘘穿刺皮下血肿患者的临床资料，分析动静脉内瘘穿刺发生皮下血肿的原因及护理。结果21例动静脉内瘘穿刺发生皮下血肿，其中1例造成内瘘闭塞，2例影响透析血流量，其余18例经过及时处理未产生影响，至今仍在使用。结论引起内瘘穿刺皮下血肿主要原因有医护人员及患者自身的原因，选择合理的穿刺方法，采取有效地止血措施，加强健康教育，能有效预防和降低动静脉内瘘血肿发生。 【关键词】血液透析动静脉内瘘皮下血肿护理对策 动静脉内瘘是血液透析顺利进行的前提，是维持性血液透析患者长期使用的永久性血管通路，长期存活的基本条件，是透析患者的“生命线”[1]。预防动静脉内瘘皮下血肿的发生，如何保护好血液透析患者的动静脉内瘘，保证透析治疗的顺利进行，延长动静脉内瘘的使用寿命，提高透析患者的生活质量，现将我院2009年1月至2010年8月发生的血肿进行临床分析，总结相应护理措施。 1临床资料 2009年1月至2010年8月，在我院透析患者210例，共透析近30000人次。动静脉内瘘穿刺占93%，发生动静脉内瘘穿刺后皮下血肿21例，男，9例，女，12例，年龄18—89岁，慢性肾小球肾炎10例，高血压肾病6例，糖尿病肾病4例，多囊肾1例。21例皮下血肿患者均无表皮出血，皮下肿胀明显，其中1例造成内瘘闭塞，2例肿胀特别严重，蔓延至上臂，疼痛明显，触摸皮下血肿部位比正常皮肤硬。局部硬结影响透析血流量2例。21例皮下血肿均表皮淤紫，穿刺点周围皮下血肿，局部明显隆起。经及时处理至今均正常使用。 2原因分析 2.1穿刺技术不熟练至穿刺出血：内瘘过早使用，未发育成熟，过早使用的内瘘由于静脉壁薄弱而脆，压力过大易造成血管损伤导致血肿发生；穿刺方法不当，穿刺针直接通过皮肤刺入已动脉化的静脉，出现沿穿刺针周围小量渗血且多发于皮下脂肪较少，且反复穿刺同一针眼的患者[2]；穿刺失败，由于穿刺技术不良，多次穿刺失败，造成静脉壁穿孔、撕裂，引起皮下血肿。有8例是穿刺不当造成皮下血肿。 2.2透析结束后压迫止血不当：透析治疗结束后压迫止血位置不准确，只压到表皮穿刺点，内瘘穿刺点压迫不到位，导致渗血。多发生在新入科护士，有9例是压迫不当造成皮下血肿。 2.3透析结束后患者活动过度，不慎将止血球移动位置，拔针后压迫时间不足就用力活动瘘侧肢体，造成止血球错位而渗血，有2例是由于止血球错位造成皮下血肿。 2.4患者不配合、烦躁，穿刺或透析过程中活动，不慎致使穿刺针刺破血管所致。有1例是不慎致刺破血管引起皮下血肿。 2.5患者自身原因：血管压力过大，患者内瘘血管张力大，穿刺部位距吻合口较近，吻合口处压力过大、血压过高，或者静脉止血压力过大，或者先松开静脉止血带，导致吻合口周围压力升高，至血管穿刺点闭合困难，有1例因距吻合口较近穿刺失败，血管内压力大，瞬间形成前臂皮下血肿。 2.6抗凝剂量大，凝血时间延长，导致血液凝固困难者易形成皮下血肿。 2.7老年患者血管条件差，血管硬化，血管壁变脆，患者营养不良皮下脂肪缺乏，血管滑动，不易固定者较易形成皮下血肿。 3皮下血肿的护理对策 皮下血肿原则上应充分止血后将出血向四周分散，冷敷局部，最重要的是不要使血管内形成凝血块。 3.1选择合理穿刺部位，动脉穿刺点应距吻合口5—6厘米以上，并偏离桡骨，以免患者手臂活动时引起血管渗血。首次内瘘使用者，至少4周以上，过早使用发生皮下血肿的发生率较高，一般建议至少4周以后开始使用，8—12周后更佳。过早使用的内瘘由于静脉壁薄弱，透析时即使穿刺方法和针的位置正确，也容易发生出血和血肿[3]。在首次使用时应由经验丰富的护士进行评估，发育成熟后再行穿刺。3.2有效止血方法：透析结束拔针时动作要快，拔针方向与进针方向一致。避免因方向改变而损伤血管壁，要等穿刺针完全拔出后再压迫，不要边拔针边压迫，这样易损伤血管内壁，针拔出后需持续压迫血管穿刺点而不是皮肤穿刺点，压迫时间因人而异，正确使用弹力绷带，局部压迫15—20分钟，尽量不使用弹力绷带环扎，加压力度要适宜，以不渗血而且扪到搏动或听到血管杂音为宜。首次使用内瘘透析患者，应在护士的指导和观察下确认止血后才能离开，穿刺点压迫强度要适当，防止内瘘血流完全阻断，静脉穿刺点的压迫力量不要大于动脉端，否则会引起瘘端吻合口部位压力增高。 3.3加强健康宣教：护士应向患者讲解内瘘的穿刺方法及配合要点，协助患者取好体位，告知内瘘的重要性以及可能发生的并发症，如过度活动可致皮下血肿导致内瘘闭塞，尽量减少瘘侧肢体的活动。如发生局部渗血时，护士应安慰患者消除恐慌，积极配合治疗，尽快消除血肿，以便恢复内瘘的正常使用。 3.4皮下血肿的护理：皮