经皮气管切开术在急危重病救治中的临床应用及护理.docVIP

经皮气管切开术在急危重病救治中的临床应用及护理 作者：吴莉莉，邱俏檬，卢中秋 【关键词】 经皮气管切开；危重病；护理 经皮气管切开（percutaneous dilatational tracheostomy，PDT）是借鉴Seldinger血管穿刺技术原理，有损伤小、操作简单及耗时短等优点，在国外已被广泛采用，目前主要用于急危重病的抢救。我院急诊科自2007年1月-2008年11月对62例急危重患者施行PDT术，取得了满意效果。现将护理体会报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组62例，男48例，女14例；年龄25～88岁，平均（52.8±17.1）岁。严重多发伤32例，脑卒中18例，心脏骤停行心肺复苏术后4例，急性重度有机磷农药中毒伴肺部感染3例，重症破伤风4例，脓毒性休克并发多脏器功能障碍1例。原有气管切开前气管插管者52例，未插管者10例。 1.2 操作方法 患者取仰卧位，肩下垫枕，头后仰，充分暴露颈部，使颏、喉结、胸骨柄三点成一直线，予常规皮肤消毒铺无菌巾，选择气管软骨环1?或2?间隙为穿刺点，若患者原有气管插管，首先将气管插管的气囊放气，将导管退至喉入口端，气管导管18～20 mm处，2%利多卡因2～4 mL于皮下及气管内麻醉，有效后即可开始手术操作：沿皮纹横向切开皮肤1.5～2 cm，稍作钝性分离皮下组织；用连接注射器的气管穿刺针经切口正中穿刺入气管内，有突破感并抽吸有气体，确认穿刺针在气管内后，将外套管略向下倾斜送入气管内，退出穿刺针芯及注射器，留下外套管，接注射器再次确认外套管在气管内；将导丝经外套管送入气管内，插入导丝深度不少于10 cm，退出外套管，保留导丝；用扩张器经导丝导入至穿刺部位进行扩张气管前组织及气管前壁；再用扩张钳经导丝到穿刺点扩张气管前筋膜及气管，扩张至可容纳气管导管时，扩张钳以扩张的状态拔出；用气管导管经导丝导入气管内，迅速拔出导管芯及导丝；吸痰并确认呼吸道通畅后固定导管。 1.3 结果 62例患者气管导管置入均获成功，手术时间为2～15 min，术后切口渗血3例，发生皮下气肿2例，无切口感染和气道狭窄。 2 护理 2.1 术前护理 除常规准备各种急救器材及物品外，对术前清醒的患者应做好解释工作，说明手术的目的、优点及注意事项，取得患者的配合；对烦躁、咳嗽反应强烈的患者及时给予镇静。本组有35例用地西泮10 mg静脉注射，18例10 min后重复静脉注射10 mg。术前15 min给予100%氧气吸入，以提高患者体内的氧储备，同时严密监测患者血压、呼吸及血氧饱和度情况；翻身拍背，充分吸净气道、口腔分泌物及声门下积液，保证呼吸道通畅。 2.2 术中配合 协助医生摆好体位，取枕高双肩10～12 cm，充分暴露颈前区使气管位于正中位置；吸净气道分泌物，保持手术视野的清晰；给予高浓度氧气吸入，严密心电监护，注意观察心率、血压、血氧饱和度的变化；放入气管导管后应迅速充足气囊并固定导管，松紧度以带下两指为宜，以防止过紧影响颈静脉回流，过松导致气管脱落。 2.3 术后护理 2.3.1 切口护理：术后严密观察气管切开局部是否有渗血、量是否增多，有无皮下气肿等。本组3例术后套管周围少量渗血，经无菌纱布压迫等处理后24 h内停止，2例切口周围局部皮下气肿，我们用甲紫在气肿边缘做好标记，观察进展情况。每8 h用碘伏液消毒切口周围，并更换无菌敷料，严格无菌操作，保持切口清洁干燥。 2.3.2 呼吸道管理：常规予以0.45%生理盐水湿化液持续泵入，泵入速度为2～3 mL/h，同时加强翻身、拍背和吸痰，并对吸入气体加温，使吸入管道气体的温度保持在32～36 ℃范围内，避免气体在管道内形成冷凝，降低了呼吸机相关性肺炎的发生率。 2.3.3 气囊护理：理想的气体压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力。要保持在2.45 kPa以下，即低于正常的毛细血管灌注压，应每日多次观察并测压。临床使用的气囊导管多为高容量低压气囊，不需要定期放气，但非常规性地放气或调整仍然是必要的。 3 小结 由于PDT切口手术及损伤小，软组织分离少，并发症轻微，愈合快，无严重并发症且手术操作简单安全，作为一种比较完善的微创气管切开技术，已大部分代替了传统的气管切开手术方法，临床应用日渐普遍。在围手术期护理上，我们体会到：充分的术前准备，熟练缜密的手术配合，术后精心细致的观察和气道管理，是PDT成功的重要保证。 【参考文献】 [1] Johnson JL, Cheatham ML, Sagraves SG, et al. Percutane-ous dilational tracheostomy. A comparison of single-versus multiple-dilator technique