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护理模板 护理查房 病例介绍 姓名： 出生地： 性别： 职业： 年龄： 入院时间： 民族： 婚姻状况： 病史陈述者： 主诉： 病例介绍 现病史：两便正常。 病例介绍 既往史：否认高血压，心脏病史/糖尿病、脑血管疾病/肝炎/结核/疟疾病史。接种史不详，无外伤，输血史，无过敏史。 个人史：生于出生地，久居本地，无疫区/疫情/疫水接触史，无牧区/矿山/高氟区/低碘区居住史。无化学性/放射性/有毒物质接触史，无吸烟/毒/饮酒/冶游史。 婚育史：子女、配偶子女均健康。 月经史：初潮 岁 周期规则，量中等，颜色正常，无血块/痛经史。 家族史：否认遗传病史。 体格检查 病例介绍 一般情况：发育正常，营养良好，体型正常,表情自如、神志清楚，精神状态烦躁，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染/皮疹，无皮下出血/结节/瘀斑/紫癜/瘀点/瘀斑/破溃/皮下无水肿。无肝掌/蜘蛛痣。 全身浅表淋巴结：颌下/耳后/锁骨上/腋窝/滑车上/腹股沟/腘窝无肿大之淋巴结。 病例介绍 头颅：无畸形/压痛/包块/大小正常，毛发分布正常/无瘢痕/肿块/压痛/结节。 眼：眼裂/睑/球，结/角/巩膜正常。瞳孔等大等圆，对光反射正常。 耳：耳廓无畸形/牵拉痛、外耳道无出血分泌物乳突无压痛无听力粗试障碍。 鼻：无畸形、鼻翼煽动、鼻道阻塞及分泌物、出血、回吸鼻血、鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛。 口腔：唇红，口唇无畸形，牙龈无肿痛，无溢脓。咽无充血。扁桃体无肿大 病例介绍 颈部：颈对称、软无活动受限。 胸部：胸廓无畸形，双乳对称。无红肿压痛。 肺脏：视（双肺呼吸动度一致，呼吸节律正常。未见肋间隙增宽，变窄。）触：（双肺语颤一致，未触及胸膜摩擦感。）叩（清音、肝肺浊音界正常、肺下界位置/移动度正常）听（双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。） 病例介绍 病例介绍 周围血管征：无水冲脉，枪击声。往返杂音，毛细血管搏动征。 腹部：视（平坦，未见胃肠型及蠕动波。）触（软，无压痛/反跳痛，肝，脾，肋下未触及，未触及包块。）叩（无移动性浊音。）听（肠鸣音正常。） 肛门及直肠：无溃疡，脱肛，肛裂/瘘、外/内痔，脓肿直肠指检无异常，指套无粘液/血液。 病例介绍 外生殖器：无异常。 脊柱：正常生理弯曲，运动正常。 四肢：无畸形、水肿，肌肉萎缩、杵状指（趾）’无静脉曲张、骨折，关节正常，双下肢肌力稍差。 精神系统：肌力及肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 辅助检查： 护理评估 生理评估； 心理、社会文化评估； 发展性评估； 一般资料：信仰、文化、 职业、婚姻情况等 健康史及社会状况评估：体征/重指数既往史/过敏史/嗜好等 基本情况：意识/语言表达/思维/饮食/营养等 风险评估：自理/压疮等。 其他评估：营养/疼痛等评估。 生理评估（1） 一般情况：发育正常，营养良好，体型正常神志清楚，精神烦躁。 既往史：否认高血压，心脏病史/糖尿病、脑血管疾病/肝炎/结核/疟疾病史。接种史不详，无外伤，输血史，无过敏史。 个人史：生于出生地，久居本地，无疫区/疫情/疫水接触史，无牧区/矿山/高氟区/低碘区居住史。无化学性/放射性/有毒物质接触史，无吸烟/毒/饮酒/冶游史。 婚育史：子女、配偶子女均健康。 月经史：初潮 岁 周期规则，量中等，颜色正常，无血块/痛经史。 家族史：否认遗传病史。 生理评估（2） 现病史：左侧牙龈疼痛一月，自行服药缓解，5天前左侧颌下，颈部逐渐肿胀疼痛、呼吸困难，被长治市和平医院建议转上级。就诊于我院口腔科，行左侧颈部脓肿切开引流。发病以来精神差，未进食，两便正常。 左侧咬肌/腮腺区、左侧颌下肿胀，压痛；颈部至胸骨上窝软组织明显红肿，局部波动感，触及捻发音。鼻翼煽动，鼻道阻塞及分泌物、出血。 心理、社会文化评估 评估患者的经济情况，付费方式及家庭和睦情况来分析其心理状况。 评估病人对疾病的了解，并进行知识的普及来稳定其情绪。 评估配合度。积极治疗，早日好转。 焦虑、恐惧。做好家人的心理安慰，鼓励病人有战胜疾病的信念。 发展性评估 神志、精神状态，提示病情变化； 实验室指标，提示病情变化； 可能存在问题，压疮、坠床、感染、并发症。 护理措施 1.一般护理； 2.保持呼吸道通畅； 3.保持引流通畅； 4.预防并发症 5.病情观察 6.心理护理 护理措施（1） （一）一般护理 1. 体 位:抬高床头利于引流脓液，并抬高下肢利于水肿的消退。 2 .饮食护理：胃肠减压、鼻饲，给予肠内营养液，严格记录出入量。 3. 生活护理：保持