血液净化与脓毒症.ppt

连续性动静脉血液透析（CAVHD） continuous arteriovenous hemodialysis 连续性静脉静脉血液透析（ CVVHD ） continuous venovenous hemodialysis 连续性动静脉血液透析滤过（ CAVHDF ） continuous arteriovenous hemodiafiltration 连续性静脉静脉血液透析滤过（ CVVHDF ） continuous venovenous hemodiafiltration 连续性高通量透析（CHFD） continuous high flux dialysis 连续性血浆滤过吸附（CPFA） continuous plasmafiltration adsorption 日间连续性肾脏替代治疗（DCRRT） day-time continuous renal replacement therapy 高容量血液滤过（HVHF） high volume hemofiltration 一、CBP的特点 ㈠ 血流动力学稳定 重症ARF患者常伴有水负荷过多，CBP能连续渐进性地清除水分，IHD通常每周3次，每次要清除2天的输入量加上体内潴留的额外水分，大量液体要在短时间内快速清除，必然造成血流动力学的失衡。每次IHD治疗的脱水量一般不超过3L，而CBP治疗每天脱水量可高达5～10L。 ㈡ 溶质清除率高 CBP治疗能使氮质血症控制在稳定水平，且尿毒素浓度较低，而IHD使氮质血症存在峰值和谷值波动，且尿毒素平均浓度较高。很多临床研究证实，CBP比IHD有更高的尿毒素清除率，IHD（7次/周）的每周Kt/V值与CBP置换量1L/h相当，而CBP通常置换量为4L/h。 ㈢ 改善营养支持 ARF患者所需热量至少125～146KJ（kg·d），氨基酸1.5～1.7g（kg·d）。由于CBP能满足患者摄入大量液体，就为营养支持治疗和静脉用药提供了充足的保障。需提出由于CBP能清除磷酸盐，因此在CBP治疗3天后，必须补充，可用甘油磷酸钙0.4/次，3次/日，饭后服用。 ㈣ 清除炎症介质 MODS、ARDS、充血性心力衰竭，肝功能衰竭、脓毒血症、重症坏死性胰腺炎患者，体内多种炎症介质被激活，导致血管舒张，通透性增高，加重器官功能障碍，CBP可以清除炎症介质，如TNFα、IL-1、IL-6、IL-8和PAF等，以及心肌抑制因子，从而延缓这些因子导致多器官功能损伤。而IHD不但不能清除炎症介质，甚至会促进炎症介质的产生。 Kierdorf对100例脓毒症伴ARF患者进行前瞻性随机研究，48例患者行CBP治疗，其生存率为39.6%（19/48），另52例患者行IHD治疗，其生存率为34.1%（16/47）。 2004Spsis指南（12）－renal replacement 合并急性肾衰时，CVVH or intermittent hemodialysis 均可 循环不好建议CVVH ( Grade B) Kellum J a meta-analysis intensive care med 28:29-37 连续性肾脏替代治疗 (CRRT) 目的： 纠正高钾血症和代谢性酸中毒 纠正高钾血症和代谢性酸中毒 利于液体、热量和蛋白质的摄入 有利于损伤细胞的修复和再生 脓毒症 全身炎症反应综合征 多脏器功能障碍综合征 急性呼吸窘迫综合征 急性重症胰腺炎 心衰 严重酸碱失衡、水电解质紊乱 CRRT用于治疗 CRRT缺点 清除SBUN能力有限 高分解代谢者 SBUN难降至35mmol/L以下 因血流及压力原因 凝血机会↑ 超滤液量大 必须监测电解质 超滤液过多时 血容量↓ 穿刺部位出血 感染 肝素剂量大可引起出血 空气栓塞 CBP在ARDS中的应用 Chest X Ray : diffuse lung injury CT scan: consolidated lower lobes