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WHY TREE 分析法 培训案例 事故原因分类 物理 物料、机器 物理的原因通常可通过观察发现 人 人员的原因通常由于失误或背离操作标准而导致 系统 系统的原因通常由于管理系统中某环节的故障导致 WHY-TREE的九個步骤 搜集故障信息： 提供尽可能多的信息包括故障的照片、图纸和样品到第一次WHY TREE会议来。 描述、定义故障： 介绍WHY TREE的方法 筛选： 按照现象发生频率或对事件发生的可能性筛选出优先分析的现象和信息。 从最优先的现象开始 WHY TREE。 假设： 通过问“为什么，如何能”寻找现象的假设原因，也可以通过问“由于 导致的”将一个原因延伸到另一个原因。 WHY-TREE的九個步驟 核实： 核实假设的真假。通过对频率和可能性的判断，对假设评分选出最优先的假设，使用正确的(AND, OR)的符号。 继续进行假设的选定，核实，评分。 确定根本原因： 只有在找到系统的根本原因后才可停止。 整理 WHY TREE（原因树）并用ＦＴＡ（事故树）重新确认分析的正确性． 事故的改正和预防措施 一、收集证据 补充资料 1、人员在部门组织的活动中脚扭伤,无法穿进去。 2、对扭伤脚的限工人员没有调整。 二、描述、定义故障 作业人员脚被扎伤 50% 必要条件 1、有锐利的东西 2、刺穿鞋 作业人员必须在现场 三、介绍 WHY TREE 的方法 九步骤 四、筛选 2008年10月9日2：15左右，合成氨一部岗位操作人员在现场作业时，发生脚被破碎油杯扎伤； 当班值班长及时组织人员将受伤者送往自治区人民医院进行救治。 人员在部门组织的活动中脚扭伤,无法穿防护鞋 对扭伤脚的限工人员没有调整。 5. 假设核实： 变化 (CHANGE) 条件 (CONDITION) 遗误 (FAULT) 借助检查表 （如BP的事故原因表， PHA的检查表，同类事故或工厂自制的检查表）， 确定根本原因： 只有在找到系统的根本原因后才可停止。 整理 WHY TREE（原因树）并用ＦＴＡ（事故树）重新确认分析的正确性． 事故的改正和预防措施 九、选择事故的改正和预防措施 提出针对事故的物理的、人的和系统的根本原因的改正措施和预防措施。 纠正措施：消除实际的不一致和不符合因素的行动。 纠正措施往往只针对物理的和人相关的事故原因。 预防措施：消除潜在的不一致和不符合因素的行动。 预防措施往往针对事故的根本原因- 系统原因着手来防止同类事故的发生。 工厂在实施纠正措施的同时更要注重预防措施。 分析列出的具体预防措施( 各部门自填) 事故经验分享： 1、到生产现场时，相应劳动防护用品佩带的重要性； 2、检修过程管理和检修完后严格验收的重要性； 3、进入生产区域的人员要保持好注意力。 * 作业人员脚被扎伤 没穿劳保防护鞋，个人不重视 人的因素 设备的因素 管理制度的因素 夜班人员注意力不集中 地面上有破碎的油杯 对劳保规定和要求执行不严格 现场检修文明卫生管理不严格 事故报告中原事故树： 碎裂油杯位置 现场狭小，灯光灰暗 FAILURE 作业人员脚被扎伤 事故名称： WHY TREE 5 1 3 5 作业人员脚被扎伤 受伤人员未穿防护鞋 地面上有破碎的玻璃油杯 作业人员脚被扎伤 受伤人员未穿防护鞋 地面上有破碎的玻璃油杯 公司有规定，本人未严格执行 检修作业票按要求办理 现场检修文明卫生不好 没有严格执行检修验收 承包商管理不严 物 人 系统 1 使用P.R.O.B.E.來提醒大家。 * *