血透急性并发症及处理7.pptVIP

血液透析的急性并发症及处理 肾内风湿免疫科 刘生华 低血压25-50% 抽筋5-20% 恶心、呕吐5-15% 头痛5% 胸痛2-5% 背痛2-5% 痒5% 发烧、畏寒1% 急性并发症 低血压 肌肉痉挛 失衡综合症 首次使用综合征 透析中高血压 溶血 发热 急性出血 空气栓塞 低血压 原因 血液渗透压快速下降 体液清除太快或太多 自主神经病变 心输出减少或心律不齐 抗高血压药物使用 使用低钠透析液 使用醋酸钙透析液 透析膜反应 菌血症 出血、溶血 恶心、呕吐、头痛、抽筋常和低血压有关 低血压 表现：典型症状为出冷汗、恶心、呕吐，重者表现为面色苍白、呼吸困难、心率加快、一过性意识丧失，甚至昏迷 处理：取头低脚高位，停止超滤，减慢泵的流速，吸氧，必要时快速补充生理盐水100-200ml或50%葡萄糖溶液20ml，输血浆和白蛋白，并结合病因，及时处理。 预防：1.合理平价干体重2.降低脱水速率3.透析中监测血容量3.可调钠或可调超滤透析 4.低温透析5.纠正贫血，增加组织灌注6.使用拟交感活性药物，提高血管张力。 肌肉痉挛 原因：低血压，透析时超滤过多、过快、低钠透析、渗透压过低 表现：多发生在透析的中后期，老年人多见。以肌肉痉挛性疼痛为主，一般持续约10分钟 处理：减慢超滤速度，静脉输注生理盐水100-200ml、高渗糖水或高渗盐水。1.体重增长过多的，进行饮食宣教，避免体重过多增长，避免过快超滤2.体重增长不多的，适当提高干体重 失衡综合征 原因：血液透析时血液中的毒素迅速下降，血浆渗透压下降，而由于血脑屏障使脑脊液中的尿素等溶质下降较慢，以至脑脊液的渗透压大于血液渗透压，水分由血液进入脑脊液形成脑水肿。也与透析后脑脊液与血液之间的PH值梯度增大即脑脊液中的PH值相对较低有关 表现：轻者头痛、恶心、呕吐、困倦、烦躁不安、肌肉痉挛、视力模糊、血压升高；重者表现为癫痫发作、惊厥、木僵、甚至昏迷 处理：轻者不必处理；重者可予50%葡萄糖溶液或3%氯化钠10ml静脉推注，或甘露醇、白蛋白静脉滴注，必要时给予镇静剂及其他对症治疗。首次透析采用诱导透析。 首次使用综合症 原因：1.透析器消毒剂环氧乙烷2生物相容性不好的透析器如铜仿膜. 表现：呼吸困难、胸背痛、皮肤瘙痒、流涕、流泪、严重者导致死亡。 主要标准：1.透析后20分钟内出现症状2. 呼吸困难3.血管神经水肿4.内瘘部位或全身烧灼感。 次要标准：1.荨麻疹2. 流涕3.流泪4.皮肤瘙痒5.胃肠道痉挛 A型：具备3条或以上标准；具备2条主要标准和1条次要标准。常发生在透析后数分钟内，症状严重。 B型：胸背痛、恶心、呕吐、抽筋等症，表现较轻，往往在透析后几分钟到1小时内。 首次使用综合症 处理：1.轻症者对症处理即可缓解 2.重症者立即终止血透，体外循环血液丢弃，使用肾上腺皮质激素，对于低血压者，按过敏性休克处理。 透析中高血压 透析中高血压：矛盾性高血压 1.透析前血压正常，透析中出现高血压 2.原来有高血压，透析中进一步升高。 原因：1.失衡综合征2.硬水综合征3.脱水导致缩血管物质增加，如肾素血管紧张素系统、交感神经系统4.高钙透析液，增加血管张力及心肌收缩力5.降压药物清除。透析中被清除药物血管紧张素转换酶抑制剂和B受体阻滞剂，CCB和a受体阻滞剂一般不被清除。 处理：服用心痛定或卡托普利，必要时采用静脉制剂，以防发生心脑血管事件。 预防：1.预防发生失衡综合征2.合理选择透析液钙浓度3.控制透析间期体重4.避免脱水速率过快5.透析前服用高血压药物3.根据情况增加易被清除药物的剂量 发热 原因：感染；致热源反应；输血反应 表现：致热源反应通常发生在透析后1小时，主要症状有寒战、高热、肌痛、恶心、呕吐、痉挛和低血压 处理：静脉注射地塞米松5mg，通常症状在几小时内自然消失，24小时内完全恢复；有感染存在应及时应用抗生素 内瘘感染中最重要的细菌是金黄葡萄球菌，少数是上皮葡萄球菌 内瘘的感染需要静脉注射抗生素治疗，有时需要外科治疗；人工瘘管常需要外科手术治疗 DOQI指南建议内瘘引起的菌血症，需要三周的抗生素治疗 常规使用抗生素预防感染，被证明是无效而且危险的 中心静脉透析导管相关的菌血症频率高达每1000个导管日3.9次 危险因子有长期放置、糖尿病、铁质过多、伤口附近有外科手术 颈内静脉或锁骨下静脉导管使用日数应小于三周，股静脉插管使用应小于5日 如果确定感染是由导管造成的，需拔管并将导管尖送培养，结果回报前可用万古霉素20mg/kg/w和庆大霉素1-2mg/kg/血透后。高流量透析透后应加打万古霉素500mg 治疗期限一般认为要三周 溶血 原因：透析液低渗、温度过高；透析用水中的氧化剂和还原剂含量过高；消毒剂残留；血泵和管道内红细胞的机械损伤及血液透析中异型输血等 表现：急性溶血