内瘘的使用与并发症处理.ppt

动静脉内瘘的使用与并发症处理 东莞光华医院 血液净化中心 唐美样 2010-6-28 一 、动静脉内瘘穿刺技术 熟练、正确的穿刺技术是保护好内瘘，使内瘘能够长期使用的必要条件。新建的内瘘和已常规使用的内瘘在穿刺技术上有些不同，需血液透析护士严格把握。 1.穿刺前的准备 （1）选择合适的穿刺针，一般选用15、16号或17号内瘘穿刺针。 （2）穿刺前必须安置好体位，内瘘侧手臂尽量置于机器一侧，以防因管道牵拉而使穿刺针脱落。 （3）嘱咐患者将内瘘侧手臂清洗干净，特别是涂搽过油膏的一定要把油膏全部清洗干净。 （4）穿刺前工作人员必须做好各项准备工作，清洗双手，戴好口罩、帽子。 2.穿刺前对瘘管进行评估 望诊：观察内瘘侧手臂皮肤有无皮疹、发红、瘀青、感染等。 触诊：仔细地摸清血管的走向，并感觉内瘘的震颤强弱。如发现震颤减弱或消失，应及时通知医生。 听诊：有些血管条件差的患者还必须用听诊器沿血管走向进行听诊来确定内瘘的通畅情况，通常听到血流通过瘘管壁的血管杂音声则表示内瘘通畅，反之则表示内瘘阻塞。 3.选择正确的穿刺点 动脉穿刺点距吻合口的距离至少要在2cm以上，针尖朝吻合口反向穿刺。 静脉穿刺点距动脉穿刺点至少要间隔8cm以上，针尖朝向心反向穿刺。 动脉和静脉切勿穿刺于同一血管上，以减少血液再循环，提高透析质量。 对于新内瘘的第一次穿刺，动脉穿刺点应远离吻合口。因吻合口血管壁相对薄而脆，且距吻合口越近血流冲击力就越大，穿刺时容易发生血肿。因此一般暂时选择在肘正中静脉和贵要静脉离心反向穿刺作动脉，而静脉穿刺则选择下肢静脉，待内瘘条件进一步成熟，动脉穿刺点再往下移。这样动脉发生血肿的概率就会减小。 4.选择正确的穿刺部位及进针方法 穿刺部位要轮流更换，切忌定点穿刺。一般可沿着内瘘的走向上下交替进行穿刺，每个穿刺点相距1cm左右，这样可使整条内瘘均匀使用，内瘘粗细均匀，避免了定点穿刺造成使用过多的血管壁受损、弹性减弱、硬结瘢痕形成，定点穿刺处的皮肤容易变薄、松弛，透析时针眼处容易渗血。进针前要再次确认血管的走向，切忌末摸清血管而盲目进针。进针时针尖斜面向上，穿刺针平行于血管壁，力争一次成功。 5.穿刺时或透析中发生血肿时的处理 新建内瘘穿刺失败出现血肿应立即拔针压迫止血，并用冰袋冷敷以加快止血，待血肿消退后再行穿刺。 常规内瘘动脉穿刺失败出现血肿，如血肿未继续增大，可暂时不拔针，在原动脉穿刺点以下再做穿刺（避开血肿）。 透析过程中动脉端发生血肿，可暂时将流量好的静脉端改为动脉端，而发生血肿的动脉端予冰袋冷敷，再另选其他部位的静脉做静脉端，使透析继续进行。如静脉端的血流不足，可将动、静脉两端串联，使血液继续运转，待血肿消退后再另行穿刺，继续透析。 透析过程中静脉端发生血肿，应避开血肿，在静脉穿刺点以上另做穿刺或择其他静脉穿刺，继续透析。 二、动静脉内瘘并发症的防治及护理 并发症 出血 感染 血流量不足 血栓形成 窃血综合征 动脉瘤形成 手肿胀综合征 充血性心力衰竭 1.出血 原因： 术后早期出血，主要是手术时血管结扎不全而致。 穿刺或止血时发生出血。 内瘘侧手臂外伤引起出血。 肝素用量过大导致出血。 迟发性出血，见于动脉瘤破裂出血、感染。 1.出血 临床表现：术后早期出血以渗血为主，可见吻合口周围皮下血肿。穿刺或止血时发生出血，一般可见穿刺点周围皮下血肿。如果出血严重，特别是新建内瘘，处理不及时往往可累及整个上臂，肿胀消退后手臂可见大片瘀斑。 1.出血 预防及护理： 手术时操作要正规，手术结束后要密切观察有无渗血，确诊无渗血后才可送回病房。 提高穿刺技术，力争一次穿刺成功。 避免过早使用内瘘，新建内瘘的穿刺最好由有经验的护士进行。止血时要注意按压的力度，不轻不重，以不出血为准，并且必须以指压。 当患者有出血倾向时应根据病情调整肝素用量。 避免反复在同一部位进行穿刺，以防发生动脉瘤。 2.感染 原因： 穿刺时未严格执行无菌操作，穿刺处皮肤消毒不严，穿刺针污染。 患者个人卫生习惯不良、手臂卫生不佳、内衣污染、甲沟炎并发感染等。 长期使用胶布，致使动静脉内瘘处皮肤过敏，发生破损、溃烂或皮疹，用不洁之手搔抓引起皮肤感染。 血液透析后穿刺处接触水引起感染。 血肿形成导致感染。 2.感染 临床表现： 瘘管局部红、肿、热、痛，有时可伴内瘘阻塞。全身表现可见寒颤、发热，严重者血培养呈阳性，发生败血症。 2.感染 防治及护理 严格执行无菌操作，防治医源性感染。 做好患者卫生宣教工作，嘱患者要保持内瘘侧手臂皮肤清洁、干燥，血液透析后内瘘侧手臂切勿进水。 提高穿刺水平，避免发生血肿，如血肿处发生感染可用碘酒、乙