娱乐经营许可证有效期延续申请审核登记表.docVIP

娱乐经营许可证有效期延续申请审核登记表 娱乐经营 许可证编号 单位类别 单位名称 成立日期 住 所 （地 址） 邮 编 电 话 法 定 代 表 人 姓 名 身 份 证 号 码 电 话 手 机 住 址 企业类型 注册资本 万元 经营范围 核定人数 人 电子游戏 经营范围 ㎡ 电子游戏机 台 数 台 座 卡拉OK（KTV） 经营面积 ㎡ 卡拉OK（KTV） 包 间 数 间 座 舞 厅 经营面积 ㎡ 舞 厅 座 位 数 座 发证日期 年 月 日 有效期至 年 月 日 工商营业执 照发证机关 工商营业 执照注册号 消防安全合格 文件发证机关 消防安全合格文件名称编号 本单位按照国家相关法律法规规定，申请娱乐经营许可证有效期延续，对所填写内容和提交材料的真实性负责。 申请单位法定代表人（签字、手印） 申请单位（签章） 申请单位主要负责人（签字、手印） 二0 年 月 日 以上栏目由申请单位填写 经营 现场 核验 情况 经营现场住所 （地址） 电子游戏机 经营面积 ㎡ 电子游戏机 经营台数 台 座 电子游艺机 经营面积 ㎡ 电子游艺机 经营台数 台 座 卡拉OK（KTV）经营面积 ㎡ 卡拉OK（KTV）包间数 间 座 舞厅 经营面积 ㎡ 经营场所 总面积 经营场所 拟核定人数 （电子游戏（游艺）、卡拉OK（KTV）经营场所核定 人 数人原则上一台或一座核定一人；舞厅核定人数，单 个消费者占有营业面积不得低于1.5㎡） 经营现场核验人员签名 经营现场 核验时间 区（县） 文化行政 部门 审核意见 经办人意见： 签名： 20 年 月 日 股（室）负责人意见： 签名： 20 年 月 日 县（区）文化行政部门分管负责人意见： 县（区）文化行政部门（签名） 签名： 20 年 月 日 娱乐经营许可证 发证时间 20 年 月 日 娱乐经营许可证 有效期延续至 20 年 月 日 娱乐经营许可证 领取人（签字） 领证时间 20 年 月 日 备注 - 66 -