年度自检报告-有机房电梯.doc

报告编号： 曳引驱动电梯 年 度 自 检 报 告 （适用于有机房电梯） 使用单位 使用地址 电梯维保单位  说 明 1、本报告格式适用于本公司所维保的曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据：TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》电梯使用维护说明书 3、“实测结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”； 要求测试数据的项目须填写实际测量出的数据； 结论项须明确表示为“合格”或“符合要求”与“不合格”或“不符合要求”。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由设备所辖地的特种设备检验机构、使用单位和本公司分别保存。 9、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。 一、基本情况和技术参数 设备名称 电梯 注册代码 使用单位代码 所属地区 使用单位 安全管理人员 联系电话 使用单位地址 邮政编码 产品编号 设备使用地点 设备编号 出厂日期 制造单位□ 改造单位□ 规格型号 额定载重量(kg) 1000kg 额定速度（m/s） 2m/s 控制方式 维护保养资质证书 国产□ 进口 □ 5层5站5门 检验现场 具备条件 井道温度及湿度 符合□ 不符□ 电网输 入电压 符合□ 不符□ 环境空气 符合□ 不符□ 检验现场环境及警示牌 符合□ 不符□ 井道的必要封闭 符合□ 不符□ 主要仪器设备、工具使用情况记录 序号 设备名称 设备编号 用前 核查 用后 核查 序号 设备名称 设备编号 用前 核查 用后 核查 1 万用表 4 磁力线锤 2 绝缘电阻表 5 塞尺 3 钳型电流表 6 钢卷尺 自 检 结 论 自检结论： 合格：（ ） 该电梯按照TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了日常维护保养工作（半月、季、半年、全年），经年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯使用维护说明书的要求。 不合格：（ ） 备注： B类不合格项目序号： C类不合格项目序号： 检验人员（签章）： 审核人员（签章）：