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挽救重症患者生命促进神经功能恢复 手术宜发病6~24h内进行 预后与术前意识水平有关 昏迷患者通常手术效果不佳 2. 外科治疗 去骨瓣减压术 小骨窗开颅血肿清除术 钻孔血肿抽吸术 脑室穿刺引流术 ①壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml ②小脑出血≥10ml或直径3cm，或合并明显脑积水 ③重症脑室出血 ④合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变 (1) 手术适应证 (2) 手术禁忌证 凝血功能障碍 脑干出血 合并严重心、肝、肺、肾疾病 病情稳定后宜尽早康复治疗 促进神经功能恢复, 提高生活质量 3. 康复治疗 病后30天死亡率为35%-52%，脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是致死的主要原因。 预后与出血量、部位、病因、全身状况有关 脑干\丘脑大量脑室出血预后差 预后 较差 数分钟或数小时出现昏迷，48小时内导致死亡 * * 脑出血 Intracerebral hemorrhage, ICH 原发性脑实质出血 占全部脑卒中的20%~30% 概念 致死率高于脑梗死 急性期病死率为30%~40% 高血压合并细小动脉硬化--最常见病因 病 因 动脉瘤\动静脉畸形 血液病(白血病\再障\血小板减少性紫癜\血友病) 脑淀粉样血管病 梗死后脑出血\抗凝溶栓治疗 脑内细小动脉在长期高血压作用下发生慢性病变破裂所致。 发病机制 长期高血压可使细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样变性，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤。 在此基础上血压突然升高，易导致血管破裂出血。 病理 高血压性脑出血发生部位 基底核的壳核和内囊区70% 脑叶\脑干\小脑齿状核各10% 受累血管-大脑中动脉深穿支豆纹动脉 1. 一般表现 50~70岁, 男性略多 冬春季发病较多 高血压病史 活动\激动时发病, 多无预兆 临床症状数min至数h达高峰 重症者剧烈头痛\呕吐\血压明显升高 临床表现 临床表现 症状\体征因出血部位出血量而异 轻偏瘫是基底节\丘脑\内囊出血常见的早期症状 约10%的病例出现痫性发作, 常为局灶性 重症迅速转入意识模糊昏迷 壳核--最常见部位，约50%-60% 典型可见三偏征 (病灶对侧偏瘫\偏身感觉缺失偏盲) 优势半球受累可有失语 (1)基底核出血 约占10%-15% 较明显感觉障碍 对侧偏瘫 大量出血损及中脑上视中枢→眼球向下偏斜 (凝视鼻尖) 可产生失语症 丘脑出血 (2) 脑叶出血 约占5-10% 顶叶出血—最常见 偏身感觉障碍\轻偏瘫\空间构象障碍 额叶出血--偏瘫\Broca失语 颞叶出血--Wernicke失语\精神症状 枕叶出血—视野缺损 脑桥出血 约占10% 昏迷 双侧针尖样瞳孔 四肢瘫痪 去大脑强直 (3) 脑干出血 约占10% 起病突然 头痛、眩晕、频繁呕吐、平衡障碍等 枕部剧烈疼痛 无肢体瘫痪 病初意识清楚轻度意识模糊 (4) 小脑出血 占脑出血的3%~5% 脑室内脉络丛动脉室管膜下动脉破裂出血 (5) 脑室出血 少量脑室出血 头痛\呕吐\脑膜刺激征\血性CSF 无意识障碍局灶神经体征 酷似SAH, 可完全恢复, 预后好 大量脑室出血 起病急骤, 迅速陷入昏迷, 频繁呕吐 四肢弛缓性瘫去脑强直发作 针尖样瞳孔 病情危笃, 迅速死亡 部位 昏迷 瞳孔 眼球运动 运动、感觉 障碍 偏盲 癫痫 发作 壳核 较常见 正常 向病灶侧偏斜 主要为 轻偏瘫 常见 不常见 丘脑 常见 小, 光反射迟钝 向下内偏斜 主要为偏身 感觉障碍 可短暂出现 不常见 脑叶 少见 正常 正常或向病灶侧偏斜 轻偏瘫或偏 身感觉障碍 常见 常见 脑桥 早期 出现 针尖样 瞳孔 水平侧视麻痹 四肢瘫 无 无 小脑 延迟 出现 小, 光反射存在 晚期受损 共济失调 步态 无 无 2. 常见临床类型特点(表8-3) CT检查--首选 圆形卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚 可显示穿破脑室\血肿周围水肿带\占位效应 \脑室铸型(大量积血)\脑室扩张 血肿吸收→低密度囊性变 图8-11 CT显示左侧壳核出血高密度病灶 辅助检查 1. CT检查 急性脑出血诊断不如CT 检出脑干和小脑出血，监测脑出血的演进过程 分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认) 区别陈旧性脑出血脑梗死 2. MRI检查 脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎 3. 数字减影脑血管造影(DSA) 检出 寻找出血原因 无CT检查条件 无颅内压增高表现 4. CSF检查 脑压增高 CSF洗肉水样 注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿 50岁以上中老年高血压病患者 活动情绪激动时突然发病 迅