如何识别与处理循环性缺氧龚仕金.ppt

循环性缺氧（circulatory hypoxia） 氧供/氧耗的关系 氧运输过程中的三个基础平衡 Oxygen deficit and oxygen debt Principles underlying shock treatment prevention of further oxygen debt accumulation repayment of oxygen debt minimization of the time to oxygen debt resolution 发现氧债 确定氧债存在的指标： 氧供依赖性氧耗 术前氧耗与术后氧耗之差 平均氧耗与术后实际氧耗之差 血乳酸浓度的升高 DO2低于DO2crit 呼吸商大于1.0 氧流试验 患者突然出现憋气、呼吸困难，右下肋缘处疼痛，与呼吸无关 SpO? 86-91% （面罩吸氧10L/min），RR 20次/分，HR 110-120 bpm，BP 140-180/60-90 mmHg 查体：双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音较左下肺低，心率间断不齐 ABG：PH 7.42，PCO? 29.1 mmHg，PO?58.6 mmHg，HCO??18.5 mmol/L，Lac 2.5 mmol/L，BE -4.5 mmol/L 术后第二天 气胸？ 血胸？ 肺栓塞？ 感染？ 低氧原因？ 查凝血：PT 11.4s， INR 0.95，Fbg 4.36g/L，APTT 34.0s，D-Dimer 2195ug/L 行CTPA检查，可见右侧气胸，双下肺不张，渗出性改变，右侧胸腔积液，无明显PE表现 B超：显示右侧胸腔积液，行胸腔穿刺抽出血性液约530ml 患者症状略有改善，储氧面罩吸氧10L/min，SpO?98%左右，为进一步治疗转入ICU 处 理 入ICU后 当日及次日白天无明显呼吸困难，普通面罩吸氧5L/min，氧合100% 入室后第三天晨起后出现憋气、胸闷 EKG示：V1-5 T波倒置，CTnI 2.19，心内科会诊考虑患者存在ACS NSTEMI可能，加用阿司匹林，波立维抗血小板，并予以普通肝素抗凝 转入ICU后 下午15时：患者呼吸困难再次加重，储氧面罩10L/min， SpO? 93% 查体：未触及皮下气肿，听诊双肺呼吸音略粗，右下肺呼吸音略低 CXR：右肺少量气胸，胸外科会诊考虑手术残留，无新发气胸，无胸腔闭式引流指征 入室后第三天 患者症状无缓解，且进一步加重 SpO? 86%（10L/min），HR 120 bpm，BP 125/80 mmHg，RR 35次/分 予以气管插管，插管后患者出现血压下降，予以扩容，加用血管活性药物，血压可维持在120/60mmHg（dopa 5ug/min/kg） 病情进展 插管后： 呼吸机支持条件：PC 16cmH?O，PEEP 6cmH?O，FiO? 100%，f 18 次/分，SpO? 90% ABG：PH 7.40，PCO? 38.1mmHg，PO? 57.3mmHg，HCO?? 18.5 mmol/L，BE -1.5 mmol/L， Lac 3.5 mmol/L 氧合指数：PO?/ FiO? = 57.3 胸部B超： 双侧胸腔未见明显胸腔积液 床旁纤维支气管镜检查： 未发现大气道堵塞，痰液量多，为黑黄色，较为粘稠 呼吸支持与进一步监测 患者重症ARDS？ 下一步诊断及处理？ 小潮气量（保护性肺通气） 测定潮气量为6 ml/kg，平台压为27 mmHg 单纯增加PEEP（肺复张） 呼吸机设置PC 16，PEEP 30 mmHg， FiO? 100% ； 设定时间2min 复张过程中血压从123/65 mmHg下降至110/50 mmHg，SpO? 逐渐下降至82%，提前终止肺复张 实施ARDS机械通气策略 行俯卧位通气（呼吸机条件同前，FiO? 100% ） 俯卧位前：CVP 9 mmHg；ABG：PH 7.38 PCO? 41 mmHg PO? 75 mmHg Lac 2.4 mmol/L BE-0.8 mmol/L 俯卧位开始后SpO? 曾一过性升高至96%，但患者血压降低，最低78/65mmHg，立即终止俯卧位，并将多巴胺加量，维持血压 俯卧位终止时：ABG：PH 7.36 PCO? 39 mmHg PO? 80 mmHg Lac 3.3 mmol/L BE-3.0 mmol/L 吸入NO？—目前尚无条件 应用糖皮质激素？ 食管癌术后不到一周 实施ARDS机械通气策略 体外膜氧合（ECMO）? 下一步怎么办？ 一些线索： 肺复张过程中氧合下降，血压下降 俯卧位过程中血流动力学不稳定 低氧血症与循环相关？ 患者存在容量不足？ 一些线索 重症思维必须与病人的病理生理联系在一起！ 判断患者