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徐汇区电梯安全情况 自查整改情况表 小 区 名 称（地址）： 物业服务企业名称（盖章）： 所 属 街 道： 基 本 情 况 小区名称（地址） 物业企业 负责人 维保单位 联系人 电梯数量（台） 品牌型号 电梯使用管理单位承诺： 严格按照TSGT5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》执行。 电梯使用管理单位：（盖章） 年 月 日 电梯产权人承诺： 严格按照TSGT5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》执行。 业委会：（盖章） 联系人： 年 月 日 电梯维保单位承诺： 严格按照TSGT5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》执行。 电梯维保单位：（盖章） 年 月 日 电梯安全情况自查整改表 电梯所在门牌号： 电梯设备编号： 电梯品牌： 电梯型号： 安装日期： 改造日期： 运行速度： 服务层站： 物业企业 自查项目 配备电梯专职安全员[ ]；电梯运行和管理记录，督促电梯维保单位质量检查和保养记录[ ]；配合电梯维保人员做好安全使用电梯宣传工作[ ]；制定电梯安全使用管理制度[ ]；制定电梯故障抢险救援应急预案[ ]；监督和配合维保单位做好电梯定期安全检验工作，电梯安全合格证在有效期内[ ]。 整改措施 整改完成日期 维保单位 自查项目 建立安全质量保证体系和安全质量责任制[ ]；安全操作规程[ ]；安全质量检查考核制度[ ]；按规定要求或合同约定制定日常维护保养计划[ ]；至少每15日对电梯及安全设施进行一次预防性保养[ ]；每月不少于1次对安全装置、曳引钢丝绳、制动器、接触器和其他运转部件的外观和运转情况进行检查[ ]；每半年对安全装置、限速器、缓冲器进行1次安全试验[ ]；每年进行1次机械制动器的能力试验[ ]；每年不少于1次对电梯运行情况进行全面检查[ ]。 整改措施 整改完成日期 机房部分 自查项目 曳引机运转正常[ ]；制动器有两次保护装置工作正常[ ]；控制屏工作正常，接地和绝缘性能良好[ ]；继电器和接触器的外壳完整[ ]；限速器运行平稳[ ]；总电源开关容量符合使用要求，接线紧固可靠[ ]。 整改措施 整改完成日期 井道部分 自查项目 随行电缆固定可靠，无扭曲[ ]；导轨采用T型导轨并固定可靠，无严重损伤，润滑良好[ ]；井道内照明无缺损，满足维修需要[ ]；补偿链、补偿绳采取二次保护[ ]；层门门锁紧装置、电气装置、自动关门装置满足安全规范要求[ ]。 整改措施 整改完成日期 底坑部分 自查项目 缓冲器固定可靠，阻尼性能良好，电气开关动作可靠[ ]；停止装置固定可靠，性能良好[ ]；张紧轮工作状态良好，电气开关动作可靠，接地良好[ ]；对重防护装置安全有效[ ]。 整改措施 整改完成日期 轿厢部分 自查项目 轿顶安全开关装置动作可靠有效，防护装置有效[ ]；轿厢内的照明、应急照明装置有效[ ]；轿门锁紧装置及电气装置有效[ ]；轿内操作信号有效[ ]；安全窗及安全开关有效[ ]；安全钳形式有效及与限速器的联动，紧急状态呼救通信装置有效[ ]。 整改措施 整改完成日期 其他 自查项目 曳引钢丝绳张力，磨损、断丝及绳头组合与绳头板情况正常[ ]；平衡系数，超载保护有效，紧急制动能力，速度偏差，曳引能力正常[ ]；轿厢运行区域限位、极限位置开关有效，接地良好[ ]。 整改措施 整改完成日期 注：存在问题一栏中符合要求的打[√]，不符合要求的打[×]。