尿路感染1.ppt

细菌学检查 四杯法 两杯法 抗感染治疗 必须权衡利弊，慎重进行，不可过于积极 四环素类：四环素、多西环素、米诺环素 大环内酯类：红霉素、琥乙红霉素、罗红霉素、阿奇霉素 喹诺酮类：氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星 其他：大观霉素、克林霉素、克拉霉素 治疗生殖道支原体感染，疗程为1～2周。 其中红霉素对人型支原体无效，克林霉素对解脲支原体无效。 泌尿及男生殖系结核是全身结核的一部份。泌尿系结核往往在肺或其它部位结核愈后或发生后3-10年才出现。建国十年内泌尿外科住院病人中肾结核占14.5-16.2%。在肾切除术中占64%，解放后前20余年共报告5208例。目前，发病率在逐渐降低。 * 结核菌生长缓慢,24小时繁殖一代抗结核药物只能杀灭繁殖的结核菌,对潜伏结核菌无效人类容易被结核菌感染， 但感染后有很强的抵抗力。皮肤结核菌素实验阳性往往在结核感染3-4周后出现，结核菌可非特异性激活巨噬细胞,激发细胞免疫反应,激活的巨噬细胞对抗结核免疫最关键。 * 泌尿系结核最早起源于肺，少数起源于骨、关节结核。最先发生结核病变的泌尿系器官是肾，原发病灶（肺）结核杆菌经血液到肾皮质，在肾皮质肾小球毛细血管丛中形成结核灶。在肾脏中繁殖后，可以突破肾盂，沿肾盂尿液向下播散，影响输尿管、膀胱和男性生殖器官。 * 结核菌在肾脏局部初期并不引起临床症状，也没有影像学改变，但尿中可找到结核菌，称为病理肾结核。如抵抗力强，大多愈合。抵抗力弱时，结核菌向髓质浸入，形成髓质结核，形成结核结节。病变呈进行性变化，突破肾盂，并引起临床症状，出现影像学改变，称为临床肾结核，多为单侧。泌尿系结核从病理结核到临床结核约2/3的病人在4-5年后才出现，此时肺结核愈合。 病理切片下主要是结核结节及肉芽肿导致干酪样坏死，空洞导致溃疡纤维化,有的直接发展为纤维硬化型病变。 * 大体标本下我们可以看到肾结核对肾盂的破坏，局部空洞形成。 * 早期结核主要在皮质,而后逐渐扩大，融合中心发生干酪样坏死形成空洞，侵入髓质，在肾乳头处破溃，肾盏、肾盂粘膜、肌层，在粘膜上形成结节，溃疡，可经淋巴从肾一极延及另一极或全肾。结核侵犯肾周，可以引起肾周寒性脓肿，侵犯肾蒂淋巴结，引起肾蒂淋巴结钙化，包裹肾蒂。结核侵犯肾盂，引起肾盏漏斗部或肾盂输尿管交界处狭窄，加速肾破坏，形成结核性脓肾或钙化肾。最终可能导致输尿管完全闭合，含菌的尿液不能进入膀胱，膀胱病变反而好转，称为肾自截。auto,nephr,ectomy * 2．输尿管：粘膜及粘膜下层或全层结节，溃疡、纤维化，输尿管增粗、硬、僵直、输尿管开口向上牵拉，管腔狭窄，加速肾破坏。输尿管狭窄多发于输尿管膀胱壁段，其次为UPJ。 3．膀胱：粘膜充血水肿、结节、溃疡、纤维化、膀胱壁失去弹性容量少→挛缩→健侧受累、狭窄、阴道瘘、直肠瘘、自发破裂。结核侵犯膀胱，导致膀胱失去伸张能力，膀胱容量显著减少，称为挛缩膀胱。 * 4．尿道：溃疡、纤维化导致尿道狭窄 5．前列腺精囊：形成肉芽肿、干酪坏死，亦可纤维化形成肿块， 6．输精管、附睾、睾丸：肉芽肿、干酪坏死和纤维化。 * 年龄在20-40岁，占70%，男女，2:1,90%单侧，左=右,早期往往无症状，尿化验：少量蛋白、红、白细胞可找到BT菌，酸性尿。 (一)膀胱刺激症状：发展慢，呈进行性加重，顽固性，早期由于结核菌尿刺激所致，结核性炎症，每小时可达数十次伴有血尿，甚至出现尿失禁现象（急迫性尿失禁）。我的一个病人曾经给我说，她基本上就只能呆在厕所里面不出来，只要一出来，就马上要上厕所。对于严重的膀胱刺激征患者只能导尿，否则无法正常生活。 (二)血尿、脓尿：常在尿频之后发生，由于膀胱结核病变以膀胱三角为主，故其血尿表现为终末血尿(三角区病变) ，脓尿呈米汤样、并有干酪物排出。要指出的是，目前临床所见的肾结核往往都非常不典型或处于病变早期，病灶还局限于肾皮质，很少有疼痛、血尿、膀胱刺激征都有的病人。比如我的一个同学，她是一个IT工程师。非常想去美国发展。但是每次都卡在体检上，每次尿红细胞都有１个加号，但是没有其他任何症状。她在重庆第三军医大学和重庆医科大学所有的附属医院都查遍了，花了好几万，都找不到原因。她很生气,就来找我。我反复检查了很多次，做了血常规、尿常规、尿培养、膀胱镜、肾穿刺，等等。从肾盂肾炎排除到膀胱炎，从膀胱炎排除到肾炎，总之是怎么查都不对，都找不到原因。后来有一次是她本人没有来，她母亲来给我送报告单，我跟她聊起来。她母亲说，她小时候得了肺结核，长大了身体一直弱。我说不行就查个尿抗酸杆菌。结果是阳性，复查2次，1次阳性，1次阴性。但是结核菌培养又是阴性。只能实验性抗结核治疗。现在已经4个多月了，每次复查尿都是阴性，说明抗结核治疗有效。 (三)疼