人民医院医务科质控科检查反馈.ppt

汶上县人民医院 医务科质控科8月份工作检查反馈 2014.9.2 检查重点 根据7月份检查中存在的问题科室及8月份的工作重点，主要针对以下情况进行检查： 1.科室质控工作 2.科室运行病历质控 3.制度执行情况：转诊转院制度、交接班制度、疑难危重病例讨论制度、手术正点制度 4.检验科室内质评 5.检验结果互认 工作亮点 1.科室质控工作的及时性及内涵性 神经内科一区、神经内科三区、眼科、耳鼻喉科、泌尿外科、妇科、ICU、儿科一区、儿科二区、血液肿瘤一区、消化内科、肾内科、脑电图室、放射科、CT室科室质控工作及时，针对本科室问题能认真总结，并制定整改措施。 工作亮点 2.制度执行方面 疑难、危重病例讨论制度： 神经内科三区、神经内科二区、耳鼻喉科、妇科、ICU、产科、神经外科、儿科二区、消化内科病例讨论较好，能充分对医疗行为及技术缺陷存在的问题进行分析总结，并有改进意见。 交接班制度： 神经内科三区、神经内科二区、神经内科一区、ICU、心内科、呼吸内科、神经外科、儿科一区、消化内科、肾内科科室交接班制度执行认真、及时。 工作亮点 3.科室运行病历质控 耳鼻喉科、眼科、泌尿外科、妇科、血液肿瘤一区、消化内科病历质控较好，内涵性好。 4. 检验结果互认 各科室能够严格根据上级有关规定对检验结果进行互认，且有记录。 5.科室业务学习培训考核情况 产科近一月来学习氛围浓厚，科室能够按照学习计划定时对科室人员进行业务培训。 存在问题及改进措施 1. 运行病历检查情况 本月检查了166份运行病历，发送批注82条。 存在问题： ⑴病程记录不及时：心胸外科、泌尿外科、普外科、骨科一区、神经外科、神经内科一区、神经内科二区、神经内科三区、产科； ⑵48小时内无上级医师查房记录：神经内科一区、神经内科二区； ⑶术后三天无病程记录：泌尿外科、普外科； 存在问题及改进措施 ⑷入院日期和记录日期相同：新生儿室、神经内科二区、神经内科一区、心血管内科、普外科； ⑸错别字现象：泌尿外科、普外科、骨科一区、心血管内科、儿科一区； ⑹上级医师查房拷贝首程记录，内涵性差：普外科、心血管内科、呼吸内科、神经内科一区、神经内科二区。 ⑺普外科（1425555）：无术前讨论；诊断“双侧乳癌？”无病理送检；上级医师查房不规范、无内容；整个病程记录只关注切口情况。普外科问题病历1.doc 存在问题及改进措施 改进措施： 强化《医疗文书书写规范》的落实，严格执行《住院病历评价标准》，充分发挥科室质控小组的作用。 存在问题及改进措施 2.制度执行方面 疑难危重病例讨论 存在问题： 部分科室仍未重视疑难危重病例讨论制度的落实，未按照要求进行疑难危重病例讨论，或疑难危重病例讨论流于形式，没有总结治疗中的经验教训，内涵性差 普外科、心胸外科、泌尿外科、心内科、呼吸内科、骨科一区、血液肿瘤一区、血液肿瘤二区疑难危重病例讨论内涵性有待加强，应注意总结治疗过程中的经验教训。 存在问题及改进措施 改进措施： 加强对疑难、危重、死亡病例进行讨论，总结经验教训；强化病历讨论的内涵质量，不断提升专业技术水平，不走形式、不走过场，更好地提高医疗质量，确保患者安全。 存在问题及改进措施 转诊转院制度 存在问题： ①科主任把关不严；部分科室转诊病人较多；转诊转院制度落实较差。 新生儿室（17次）、产前（13次）、儿科一区（12次）、急诊外科（11次）、骨科一区（9次）。 改进措施： 各科室认真学习和落实转诊转院制度；确需转诊转院的应上报科主任（上级医师） ，经科主任（上级医师）同意后方可转诊转院，并做好登记。 转诊转院登记表.doc 存在问题及改进措施 交接班制度 存在问题： 交接班记录不及时，个别科室存在未交接或漏交接现象。 耳鼻喉科（1次）、妇科（1次）、骨科一区（2次）、儿科二区（3次）、心胸外科（4次）、泌尿外科（5次）、普外科（6次）、血液肿瘤（8次）、骨科二区（15次）交接班记录不及时。 存在问题及改进措施 改进措施： 交接班制度是保证临床医疗护理工作连续进行的一项重要手段，更是确保患者安全的重要措施，必须严肃认真地执行，也是科室医疗质量管理的一项内容，各科室要认真贯彻落实交接班制度。 存在问题及改进措施 手术正点制度 存在问题： 部分手术科室未认真执行手术正点制度，术者或第一助手未按要求参与麻醉前安全核查，患者在手术室等待时间过长。 存在问题及改进措施 改进措施 各手术科室认真学习落实手术正点制度； 凡需施行手术的病人，手术前一天主管医生必须完善各项检查，明确诊断，并通知手术者和助手； 施行手术前一天必须与病人或家属进行沟通，征得病人或家属签字同意； 手术者必须按手术通知单时间的半小时内到达手术室，按时进行手术； 手术开始前由麻醉师提供病人信息，与手术者和巡回护士共同确认病人