青少年特发性脊柱侧凸的分型与手术治疗.docVIP

邱贵兴北京协和医院骨科 100730 青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosis， AIS)是指10岁以上儿童 至发育成熟前的一种脊柱侧凸畸形，是小儿骨骼肌肉系统中最常见的畸形之一，约占青少年 人口的2%～3%，占整个脊柱侧凸发病率的80%，严重危害着青少年的健康。特发性脊柱侧凸（IS）是非常复杂的三维脊柱畸形，它具有各种各样的表现类型。不同 类型的脊柱侧凸，手术治疗的方法和融合范围也不相同。因此，IS的分型直接关系到手术治 疗的效果，多年来一直是国内外脊柱外科研究的重点。早在1905年就有学者对IS进行分型（ Schulthess），但最著名及得到认可并广为应用的分类方法为King分型。King（1983年）复 习了特发性胸椎侧凸405例，并以主胸弯进行分型，共分型。型：腰弯和胸弯，一般腰 弯更大，腰弯柔韧性差；型：胸弯和腰弯，胸弯大、柔韧性差；型：单胸弯，腰弯不超 过骶中线；型：长胸弯，L4常有倾斜并位于主弯内；型：结构性胸椎双侧凸，胸1向侧 凸上端的凹侧倾斜，反向弯曲X线片上胸弯为结构性弯曲。Beason等（1990年）用CD法治疗K ing 型侧凸26例，提出应将其再分为两个亚型。其中A型应符合下述四条标准的三条以 上：腰弯＜35°，反向弯曲时腰弯改善＞70%，腰弯的顶椎居于骶中线，腰骶角（骶中线与 双侧髂嵴的交点和腰弯顶椎中心的连线同骶中线的夹角）≤12°。B型仅符合上述标准中 的一条。该分型更有利于临床上对侧凸融合范围的选择及预测侧凸的发展。在临床上对King? 型侧凸的治疗中发现，腰骶角＞15°，腰弯顶椎偏距＞2cm的型侧凸术后易发生失代偿 。因此，King 型侧凸的再分类，对指导临床治疗King 型侧凸，预防失代偿的发生具有 积极的意义。但由于King的分型主要以胸弯分型，并未将腰弯、胸腰段弯及三主弯包括在内 ，而且以冠状面为标准，观察者间及观察者内的可靠性和可重复性较差，临床应用中存在着 一定的缺陷。 Lenke等（2001年）分析了315例IS病例，根据脊柱冠状面和矢状面的畸形特点，提出了 IS的Lenke分型，其将凸侧Bending相上Cobb角≥25°和／或胸后凸（T5－T12）及胸腰段（T 10－L2）后凸Cobb角≥20°的侧凸称为结构性侧凸，不符合上述标准的为非结构性侧凸，并 根据结构性侧凸的Cobb角大小再定义为主弯（major curve）和次要弯曲（minor curve）。 Lenke分型共分六型，1型：单个主胸弯；2型：双胸弯，下胸弯为主弯；3型：双弯畸形（胸 弯和胸腰段／腰弯），胸弯为主弯；4型：三弯，双胸弯和胸腰段／腰弯，下胸弯和胸腰段 弯／腰弯均为主弯；5型：胸腰段／腰弯；6型：双弯（胸弯和胸腰段／腰弯），胸腰段／腰 弯为主弯。再根据腰椎侧凸在冠状面上的特点将腰弯分为A、B、C三型；腰弯A型：骶中线通 过腰椎的椎弓根之间直至胸弯的稳定椎，腰椎侧凸和旋转不明显；腰弯B型：腰椎轻、中度 侧凸，骶中线与腰弯凹侧椎弓根内缘或椎体的外侧缘（顶椎为椎间隙时）接触；腰弯C型： 腰椎有明显的侧凸畸形，骶中线位于腰椎顶椎或椎体（顶椎为椎间隙时）的外侧；同时根据 胸后凸（T5～12）在矢状面的特点分为胸后凸－、N、+（－：＜10°，N：10°～40°，+： ＞40°）。但Lenke的分型仍未考虑侧凸在横断面上的畸形，而且分型较为复杂（共42种分 型），尽管其研究显示在临床应用中有着较高的一致性，但在临床的实际操作中具有一定的 难度。Richards等（2003年）的研究表明Lenke的分型观察者间和观察内的一致性并不明显 优于King的分型，但该分型系统较过去的分型更为全面。 邱贵兴等（2002年）根据北京协和医院20余年治疗的1245例IS病例的随访分析，提出了 IS新的分型方法-PUMC（协和）分型系统，该分型系统严格按照SRS关于侧凸和侧凸顶点的定 义所制定，根据侧凸顶点的多少将侧凸分为三个主型，1个顶点为型，2个顶点为型，3 个顶点为型，每型中再根据IS冠状面、矢状面和轴状面三维畸形特点分为不同的亚型，共 计13个亚型（表1）。PUMC（协和）分型将侧凸的三维畸形特点充分融合于分类中，符合临 床上IS的特点，而且便于记忆，是一种较全面的分型方法。 表1PUMC分型手术治疗AIS的目的是矫正脊柱畸形、稳定侧凸、重建或保持脊柱的平衡。临床上通常 根据侧凸冠状面Cobb角、骨骼发育情况、矢状面变化、椎体旋转程度以及侧凸的自然史来判 断是否需手术治疗。一般认为，对处于生长期、Cobb角＞50°、非手术治疗无效、疼痛、胸 椎前凸及伴有明显外观畸形的患儿应选择手术治疗。但如果患者平衡良好，即使侧凸的Cobb 角较大，也应慎重选择手术治疗，否则可能导致脊柱