重症下肢缺血的介入治疗.pptVIP

中大医院介入与血管外科 血管内介入技术治疗重症下肢动脉闭塞性病变 动脉粥样硬化闭塞性疾病 下肢多节段、多血管病变 重症肢体缺血的定义（CLI）TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) 1．反复发作的持续性缺血静息痛，需要鸦片类止痛药14天以上； 2．足部或者趾端溃疡或者坏疽 3．踝肱指数＜0.40，趾端收缩压＜30mmHg，踝部收缩压＜50mmHg 4．脉搏容量曲线变平 5．足背、胫后动脉搏动消失 下肢动脉闭塞性疾病的临床分级Fontaine Classification 第一阶段：没有症状 第二阶段：间歇性跛行 第三阶段：静息痛 第四阶段：足部有溃疡或者伤口不愈合 下肢动脉闭塞性疾病的临床分级Rutherford classification Class 1: 肢体活力存在，即便不做治疗病情也平稳 Class 2: 肢体受到威胁，需要通过再血管化来挽救肢体 2A：肢体有轻度危险，不需要立即救肢 2B：肢体有严重危险，需要立即救肢 Class 3: 不可挽救的肢体缺血或坏死 缺血性下肢病变的处理方案 MRA 治 疗一般处理 双抗血小板治疗：阿司匹林＋氯吡格雷 血管转换酶抑制剂：降压、降低心血管并发症 降血脂 控制血糖 抗感染 止痛 伤口换药、清创 若怀疑肢体坏死：立即给予肝素或者低分子肝素抗凝治疗 治 疗外科治疗 血管内介入 外科旁路手术 截肢 围手术期死亡率5％－17％ 截肢出现残端切口不愈合 治 疗介入治疗的意义 BASIL试验：前瞻性、多中心随机试验 (Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg ) 对 象： 452例重症肢体缺血患者 224例血管成形，228例血管旁路 结 果： 手术治疗的1年和3年无截肢存活率分别为68％、57％ 血管成形的1年和3年无截肢存活率分别为71％、52％ 两个截止点均无显著性差异 血管内介入治疗方法 球囊成形术 内膜下成形术 内支架置入术 血管内超声消融术 经皮腔内斑块旋切术 恢复一条或多条小腿到足动脉弓的“直线血流” 血管内介入治疗途径 经同侧顺行穿刺 经对侧穿刺 同侧逆行穿刺 动脉切开顺、逆行穿刺 支架成形术 PTA后出现影响血流的夹层 扩张后血管回缩 病灶两端的动脉平均压差5mmHg 截肢率：3.4% 支架与球囊成形术疗效比较 股浅动脉通畅率 一年 三年 五年 PTA 47-86% 42-60% 41-58% Stent 59-86% 18-76% ePTFE 40-79% (83-93%) COVENT 90% 药物涂层支架与裸支架通畅率比较 长期随访（24月）无显著性差异 Duda SH, et al. Sirolimus-eluting stents in SFA Obstructions： Long- term SIROCCO trial results. Cirse 2003 介入治疗后处理 抗凝： 留置导管鞘泵入肝素三天 口服华法令，延长PT、APTT时间 长期口服硫酸氯吡格雷＋阿司匹林 抗感染 水化 对症处理 并发症及处理 假性动脉瘤 穿刺部位血肿 急性动脉闭塞、截肢：2－6％ 医源性闭塞 动脉穿孔出血 支架再狭窄 * * 东南大学附属中大医院 介入与血管外科 邓钢 冠状动脉病变 外周动脉血管病 心脑血管病 38％以上的病人合并多部位血管病 糖尿病 吸烟 高血压、高血脂等 各部位 血管病变 缺血性静息痛 损伤 感觉丧失 肌肉萎缩 感染 坏疽 截肢 如果血流不改善，0.5-1年内将面临截肢危险 病史 体检 无创性血管检查 ABI DSA DUPLEX MRA CTA 介入治疗 转流手术 截肢术 下肢扫描定位（两次扫描） 扫描范围从肾动脉水平至足底 扫描结束后立刻再次扫描一次，范围从膝 关节至足底 扫描参数: 准直器宽度为0.6 mm , 螺距为0.6~0.9， 重建层厚1.0mm,重建间隔0.8mm。扫描