(美国胸科医师学会)ACCP第三版指南精要之肺部小结节的评估.docVIP

ACCP第三版指南精要之肺部小结节的评估 南京军区南京总医院呼吸内科 姚艳雯 宋勇肺癌是目前致死率第一位的肿瘤[1]。究其原因，许多病人在诊断已发生转移是其中一重要因素。若能在早期即进行诊断，必定能降低肺癌的死亡率[2]。而肿瘤的最初起病可能就只表现为肺部的结节，临床医生或患者本身稍一疏忽，可能便会延迟肺癌的诊断。在临床中，我们不难发现，体检发现的肺部小结节并不少见，但这样的肺部结节是否是肺癌？如何对肺部结节进行评估？这是临床上的难点也是重点[2]。最新的第三版ACCP指南，单独分出一部分来详述肺部结节的评估，由此为临床应用提供很大帮助[3]。 目前国内外公认的肺部结节的定义是：小的、成灶的、圆形、实质或混合性的影像学不透明影[4]。其中一部分为孤立性肺结节：单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径小于或等于3cm、周围完全由含气肺组织所包绕的病变，没有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节[5]。直径大于3cm的肺部局灶性改变被称为肺部团块，并且被认为是支气管源性的肿瘤可能大，因讨论的较多，这里略去不谈[6]。另外，因弥漫性的肺部结节或大于10个的肺部结节通常伴随着症状，并提示着肺外恶性疾病的转移或急性感染或炎症，因此也不再进一步讨论[3, 7]。此篇主要讨论的是无症状的肺部结节的评估。 ACCP指南所提出的肺部结节的评估全部是针对无法确定良恶性的结节[3]。因为直径小于等于8mm的结节恶性程度相对较低，因此将这部分结节从肺部结节中单独分类出来。另外就性质而言，实质性结节和亚实质性结节也分类开来，亚实质性结节进一步被分为纯磨玻璃样影或部分实质混合。在评估病人的肺部结节时，应将重点放在结节的大小、形态及恶性疾病的危险因素和是否合适进行后续治疗这些方面。 当胸部X平片或胸部CT提示可见性的不明性质的结节时，应首先回顾该病人的既往影像学资料[8]。如果影像学提示不明性质的实质性结节稳定2年以上，则不需做进一步的诊断检查。若该结节为胸部X平片所发现，则需要作进一步的胸部CT检查，以帮助明确结节性质[9]。大于8mm的实质性结节根据先前所述的肺部结节分类，对大于8mm的实质性结节，临床医生应对结节的检测前恶性概率进行评价，或者通过临床判断进行定性分析，或者通过经过认证的模型进行定量分析[3, 10]。当评估认为大于8mm的实质性结节的恶性概率低（5%-65%）时，可进行功能影像检查，推荐PET，来定义结节的性质。而对恶性概率较高（65%）的大于8mm的实质性结节而言，可利用PET进行恶性结节的治疗前分期，但不能通过功能影像分析结节特征，此时需要临床医生对后续的不同诊断策略的获益和风险进行权衡，并且要注重患者的本身意愿[9]。 后续处理策略主要包括三个部分：CT扫描监测、非手术性的活检、外科诊断[3, 4, 11]。对于大于8mm的实质性结节而言，CT扫描监测将应用于以下情况：1.临床恶性概率很低（5%）时；2.临床恶性概率低（30%-40%以下），并且功能影像阴性（如，PET上代谢不高或动态增强CT上增强不超过15个hounsfield单位）提示检测后恶性概率很低时；3.细针活检无法诊断并且PET上代谢不高时；4.向患者全面告知病情后患者自己选择该项非侵入性处理方案时。以上情况下，CT扫描监测应选用非增强的低剂量扫描，频率在3到6个月，9到12个月及18到24个月时[12]。当结节在监测扫描时提示具有明显的恶性增长时，除非特殊紧急，否则需要考虑行非手术性的活检和/或外科手术切除以帮助诊断[13, 14]。 对大于8mm的实质性结节而言，当出现1.临床的检测前恶性概率和影像学检查结果不一致时；2. 低到中度的恶性概率（约10%-60%）；3.怀疑是需要特殊治疗的良性疾病；4.全面告知病情的患者需要术前明确恶性，特别是手术并发症风险高时需要考虑行非手术性的活检。活检方式根据结节的大小、位置、与气道的关系，患者的并发症风险及专家意见[3, 10]。 而手术诊断用于大于8mm的实质性结节主要是以下几个方面：1.临床的恶性概率很高（65%）；2.PET提示结节代谢增高或者其他功能影像提示强阳性；3.非手术的活检结果怀疑为恶性；4.病人需要进行明确诊断。而手术诊断方法主要推荐是含诊断性楔形切除的胸腔镜。当切除小的或者深的结节时，可能要考虑进行高级的定位方式或者开胸切除术[15]。小于8mm实质性结节当实质性结节直径小于8mm时，如前所述，这种结节的恶性程度相对较低，若病人未提示具有肺癌的发病风险，建议患者行非增强的低剂量CT扫描监测，具体频率和间隔时间应根据结节大小而定：小于4mm的结节无需进行随访，但应告知患者CT扫描可能的获益及风险；4-6mm的结节应12个月后重新评估，若无变化，无需进一步随访；6-8mm的结节在6到12个月内不定时扫描，如