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第四章 肠外营养素 第一节 氨基酸 一、背景 氨基酸是机体合成蛋白质及其他生物活性物质的底物。其中8种氨基酸人体自身无法合成，必需由体外补充。因此，每天必须补充一定量的外源性氮。健康成人的氨基酸基本需要量是0.8~1g/kg.d，但在严重分解代谢、明显的蛋白质丢失或重度营养不良时需要增加补充量。 此外，在有些特殊情况下，一些氨基酸成为条件必需氨基酸（精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、半胱氨酸）。 二、证据 目前市场上有不同浓度、不同配方的氨基酸溶液。市售的成人“平衡”氨基酸溶液中含13~20种氨基酸，包括所有必需氨基酸。目前缺乏证据确定最佳氨基酸组成配方。如果没有特殊代谢限制，应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液，以补充必需氨基酸。 谷氨酰胺是人体内最丰富的氨基酸，约占全身游离总氨基酸的60%。从分子结构上看它有两个氨基，是蛋白质、核苷合成的前体物质，肝脏糖异生的底物，也是快速增殖细胞如肠粘膜上皮细胞、免疫细胞等的主要燃料。谷氨酰胺是一种条件必需氨基酸，在分解代谢疾病过程中它是一种营养必需氨基酸。几乎体内所有的细胞都具有谷氨酰胺合成酶，但只有少数几种组织能产生谷氨酰胺供给肌体的其他器官，骨骼肌是产生内源性谷氨酰胺的主要组织。 大量人体和动物研究证实了谷氨酰胺对于免疫、胃肠道功能的重要性。对外科术后患者应用谷氨酰胺的一项系统评价，共纳入10项随机对照研究，结果显示，谷氨酰胺双肽用于肠外营养是安全的，能够有效降低外科患者感染风险，缩短住院时间。这一用于肠外营养的治疗作用与剂量间存在相关性，剂量亚组分析表明，谷氨酰胺双肽剂量达到或超过0.5g/kg.d（谷氨酰胺0.35g/kg.d）对临床结局的影响方显现出统计学意义。因此较大剂量的谷氨酰胺双肽（按谷氨酰胺计，最大剂量可达0.57 g/kg.d）可能有更好效果。虽然由于研究有限，目前证据还不能充分肯定谷氨酰胺的经济学价值，但初步分析表明，由于对不良预后事件的预防作用，其在应用中减少卫生花费的趋势是存在的，更多的研究将有可能证实其在经济上的价值。2002年Novak等发表的对谷氨酰胺的临床有效性系统评价，提示对外科和重症患者的结局有改善。 三、推荐意见 对于有重度营养风险，需要肠外营养支持的患者，如果没有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液（C）。 对于需要PN支持的外科术后患者，推荐在PN配方中添加谷氨酰胺双肽(A)。接受PN支持的危重症患者，PN配方中也应包括谷氨酰胺双肽（A）。 参考文献 Sobotka L. Nutritional support in neonatology. Basics in Clinical Nutrition.3rd edition. Galen. Semily (Czech Repiblic).2005. Specific guidelines for disease - adults. JPEN J Parenter Enteral Nutr?2002 Jan-Feb;26(1 Suppl):61SA-96SA Jiang ZM, Jiang H, The clinical efficacy of glutamine dipeptides on postoperative patients: an updated systematic review of randomized controlled trials from Europe and Asia (1997 - 2005). Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2006 Jun 13;86(23):1610-4. Griffiths RD et al. Six month outcome of critically ill patients given glutamine supplemented parenteral nutrition. Nutr 1997;13:295-302. 蒋朱明，曹金铎，祝学光，等。丙氨酰-谷氨酰胺双肽对接受肠外营养的外科患者氮平衡、肠粘膜通透性和预后的影响。中国临床营养杂志。1999，7：145-149。 曲军，祝学光，顾晋，等。腹部外科手术患者应用丙氨酰-谷氨酰胺双肽的临床意义。中华普通外科杂志，1999，14：213-215 周业平，蒋朱明，孙永华，等。谷氨酰胺双肽改善烧伤患者切痂术后肠粘膜通透性、内毒素血症和预后的研究, 中国临床营养杂志，2003，11：14-18。 梁存河，蒋朱明，唐伟松，等。谷氨酰胺对术后患者肠源性细菌移位及预后的影响的随机对照研究。中国临床营养杂志，2001，9：147-150。 Jiang ZM, Wang LJ, Qi Y, et al. Comparison of parenteral