妇幼保健院手术室医院感染控制质量目标考核.docVIP

登封市妇幼保健院 2014年手术室医院感染控制质量目标考核(试行) 考核项目 分值 考核细则 扣分标准 组 织 管 理 20 分 1、科内有医院感染管理小组，并落实职责。健全医院感染管理制度及本科室医院感染预防与控制具体措施。3分 未建立院感控制小组、感染制度、控制措施，每项考核扣1分；不健全一项扣0.5分。 2、科内每月有院感控制质量自控记录，实现质量持续改进。4分 无感染控制自查记录，少一次考核扣2分；内容不全面扣1分。 3、健全医院感染管理档案，包括医院感染管理相关法律、法规、规章、标准、自查记录、各种报表等内容。3分 抽查管理档案，少一项考核扣1分。 4、科内每月组织一次医院感染相关管理知识学习，有内容、有签到及个人笔记；参加人员不少于80%；按时参加院内组织的感染管理知识培训及考核。3分 科内无培训记录一次考核扣4分，参加人员少于80%，考核扣2分；参加院内组织的培训无故不请假或少于80%，一次考核扣4分；考核不及格每人扣2分，无故不参加每人扣4分；考核率低于80%，一次考核扣4分。合格率低于80%，一次扣2分。 5、科室按时参加医院感染管理科组织的院感管理质控小组会议及医院感染管理委员会会议。2分 缺席一次考核扣2分（外出学习、病假除外）。 6、科室及时参与并配合完成医院感染管理科组织的医院感染各项监测及质量检查评价。2分 科室未及时参与并配合完成医院感染管理科组织的医院感染各项监测，一人次考核扣2分。 7、医院感染管理各项表格上报及时、完整、规范。3分 各项表格上报不及时一次考核扣2分；填写不规范，一次考核扣1分。 布局管理与设备维护 5分 1、分限制区、半限制区、非限制区，洁污分开，分区明确，标识清晰。 2、分设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，无菌手术间设在最里面，隔离手术间设在手术部入口较近处。每一手术间限置一张手术床，手术过程中尽量减少人员出入，手术间门时刻处于关闭状态。 3、净化设备应当专人进行维护与保养并做好记录。各项技术指标符合GB50333的规定。 4、新风机组粗效滤网每2天清洁一次，1-2月更换一次；中效过滤器每周检查，3个月更换一次；亚高效过滤器每年更换，发现污染和堵塞及时更换。末端高效过滤器每年检查一次，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时宜更换。 5、排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞及时更换。 6、定期检查回风口过滤网，宜每周清洁一次，每年更换一次，如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口表面。 7、设备清洁、消毒、更换等检修维护应有详细记录。（4-8条遵照医院空气净化管理规范要求） 未按要求落实，一项扣2分；记录缺少一次扣1分。 人员与物品管理 5分 1、手术人员经工作人员专用通道更换衣裤、拖鞋，戴帽子、口罩后进入半限制区，二次更鞋后进入限制区（手术区）。手术人员避免戴首饰、涂指甲油或戴假指甲。 2、应严格控制进入手术室的非手术人员，每台手术应控制一定人数。各区人员相对固定，减少来回走动。 3、手术病人经病人专用通道进入手术室，进入手术区的内外平车必须严格区分使用，不得跨越区域对接。 4、手术间内产生的垃圾及用后的诊疗、手术器械、敷料按指定专用通道运送，分类处置。 5、人员、物品进出应经专用通道，洁污分开，流向合理，避免交叉。 6、无菌物品专人管理，规范存放。各种容器及包布清洁干燥、无破损。 7、消毒供应中心工作人员回收污染器物及下送无菌物品应按指定路线，避免交叉污染。 8、医疗废物回收人员按指定污物通道路线回收。 未按要求落实或不规范一次扣2分。 日 常 感 染 监 测 50分 一、物品清洁、消毒与灭菌 4分 1、器械、物品的清洗、消毒灭菌符合消毒供应中心规范要求. 2、手术器具及物品等进入体腔、手术及接触非完整皮肤、粘膜的高度危险性物品必须达到一人一用一灭菌，在有效期内使用。各类灭菌物品均由消毒供应中心供应。紧急情况下方可使用快速灭菌器，按《消毒供应中心三个规范标准》及《医疗机构消毒技术规范》要求开展监测，并符合标准要求。 3、重复使用的无菌物品首先高压蒸汽灭菌，尽量减少消毒剂浸泡灭菌法。不耐高压、高温的腔镜手术器械，不耐潮湿的骨科电钻等，可由消毒供应中心负责回收清洗采用低温灭菌法灭菌。 4、一次性使用无菌医疗器具不得重复使用。 6、外来手术器械及植入物必须经消毒供应中心清洗、消毒灭菌后，经监测达标方能进入手术室使用。 一处不符合要求扣2分。 二、医务人员手卫生规范落实 6分 1、严格按照医务人员手卫生规范执行，操作前后规范洗手或手消毒，牢固掌握手卫生五大指征。 2、洗手设施装置采用非手触摸式，便捷、有效。 3、洗手液、外科手消毒剂应符合国家相关规定，在有效期内使用，并避免