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国家一级博物馆定级评估 申请书 博物馆名称 举 办 者 推荐机构 全国博物馆评估委员会制 一、博物馆评估申请表 （一）博物馆简况（由申请评估的博物馆填写） 填写日期： 年 月 日 1、基本信息 名 称 主管部门 性 质 （在正确的位置划√） 全部或主要资金来源：国有（ ） 非国有（ ） 隶属层级：中央（ ） 省（市、区）（ ） 地（市、州、盟）（ ） 县（区、旗）（ ） 题材类型：综合地志（ ）考古遗址（ ）历史文化（ ）艺术（ ）自然科技（ ） 其他（划√并请注明： ） 法人类型 法人登记机关 现有等级 现有等级评定时间 年 月 设立时间 年 月 日 正式开放时间 年 月 通讯地址 邮 编 固定电话 传 真 互联网址 微博、微信号 法定代表人 姓 名 性 别 出生年月 职 称 学科专长 移动电话 博物馆面积 （单位：平方米） 建筑面积 （平方米） 库房面积 （平方米） 展厅面积 （平方米） 实验修复室面积 （平方米） 藏品及文物 藏品总数 （件/套） 三级以上珍贵文物数 （件/套） 从业人员 总人数 （人） 在编人数 （人） 高级职称人数 （人） 中级职称人数 （人） 开放情况 基本陈列数 （个） 临时展览数 （个） 观众数（万人次） 2015年： 2014年： 2013年： 年度财务收支（万元） 财政拨款 2015年： 2014年： 2013年： 自筹资金 2015年： 2014年： 2013年： 年度支出 2015年： 2014年： 2013年： 2、博物馆资源概述（博物馆类型、藏品资源特色及数量、质量、基本陈列内容、人力资源、安防设施等） 3、发展概况（行政归属单位、开业时间、发展过程、累计投入、近三年营运情况等，此前参加过的文物部门开展的博物馆定级及运行评估的有关情况） 4、博物馆活动项目（基本陈列和主要临时展览的名称、内容、服务项目、宣传方式、博物馆文化创意产品开发、社会和经济效益等） （二）博物馆承诺书（由申请评估的博物馆填写） 根据国家文物局《博物馆定级评估标准》，本馆申请评定国家一级博物馆。 本博物馆承诺将遵守下列准则： （1）全面填写申请报告的各项数据，并对其真实性负责。 （2）同意按照博物馆评估委员会的评议结果，确定或变更本馆等级。如有异议，服从国家和省（自治区、直辖市）博物馆评估委员会的最终裁决。 博物馆负责人签字： （博物馆公章） 年 月 日 （三）申请单位自评估得分（由申请评估的博物馆填写） 评估总得分 综合管理与基础设施评估得分 藏品管理与科学研究评估得分 陈列展览与社会服务评估得分 负责人签字 年 月 日 （四）省级博物馆评估委员会审核意见（由省级博物馆评估委员会填写） 经本会审核，同意推荐 为国家一级博物馆。 省（自治区、直辖市） 博物馆评估委员会负责人签字： 年 月 日 二、国家一级博物馆定级评估推荐意见 （一）推荐意见（由省级博物馆行业组织填写） 全国博物馆评估委员会： 根据国家文物局《博物馆定级评估标准》，经 省（自治区、直辖市）博物馆行业组织审核,同意 申报国家一级博物馆，特申请予以评定。 （盖章） 年 月 日 （二）推荐单位评估得分（由省级博物馆评估委员会填写） 评估总得分 综合管理与基础设施评估得分 藏品管理与科学研究评估得