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广州医学院荔湾医院 2012社保年度医保政策精读 首先共同重温医保基本知识：医保八字原则：基本医疗，合理诊治 医保四字方针：因病施治 遵循医学诊疗常规、卫生部门法规及物价规定。 市医保没有特殊的规定，只要对一切医疗服务行为均能合理地解释。 以病历记录为唯一依据，病历上无记录则视为无进行，“口说无凭”的不予认可和付费。 广州市医保规定的结算周期：　 月度：按自然月度计算 　 年度：每年7月1日至次年6月30日 ★——计算方法：以病人正式到六楼出入院处结算的日期为准。　　　 　 如某医保病人5月30日出院，但到6月1日才在出入院处付款结帐，此病人只能算在6月份的医保统计数据中。 市医保局将继续加强对各医院的精细化监督检查：　１、高度重视病人的反应、投诉； 　 ２、高度重视定额费用管理； ３、高度重视自费率。 　 核心关键还是在医院对医保工作的理解和管理。 坚持“以病人为中心，善待医保病人” 服务准则，热情为医保病人服务，所有诊治行为、言语只能以病情作为唯一依据，作为判断是否达到我院（二级医院）入院、出院的标准，做到公平对待医保病人。 一、2012—2014社保年度《广州市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》【医疗保险（门诊及住院）】 内容解读 甲方：广州市医保局 乙方：我院 第十一条：乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格贯彻首诊医师负责制和因病施治的原则，在对参保人员的诊疗过程中应严格执行卫生、物价等部门的规定，合理检查、合理治疗、合理用药，合规收费，确保诊疗质量和服务质量。采取有效措施控制费用的不合理增长，减轻参保人员个人负担。 第十四条：参保人员就诊时，乙方应认真进行身份和证件识别，审核其就医凭证及病历本，发现人、证不符或就医凭证无效时应拒绝记账、扣留就医凭证并及时通知甲方。凭无效证件就诊发生的医疗费用，甲方不予支付。 在参保人员就医凭证丢失期间，乙方可凭挂失证明、本人有效身份证件及复印件为其办理相关就医登记手续。 ★——即凭以上3种则可暂时代替丢失的医保卡，享受相应医保待遇。 第十五条：乙方应按卫生行政部门有关标准及医疗保险有关规定严格执行出、入院和重症监护病房收治标准；及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，并按有关规定对相关医疗费用给予记账。 乙方不得以甲方指标控制为由，将未达到出院标准参保人员催赶出院或自费住院。 已达到出院标准的参保人员拒绝出院的，应由诊治科室书面报医疗机构医保办备案后，3日内通知甲方，乙方须为有关参保人员办理自达到出院标准之日起按自费处理的有关手续并保存备案。 乙方应及时为符合转诊、转院条件的参保人员办理转诊、转院手续。 第十六条：乙方应保证参保人员知情同意权，及时向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，建立参保人员自费项目知情确认制度。不得要求住院参保人员到门诊缴费外购有关药品和材料。 第十八条：参保人员需转（诊）院及“二次返院”（参保人员在出院后15日内同一疾病复发需再次住院的，经定点医疗机构副主任医师以上的专家诊断，并经甲方审核前次住院符合出院标准，再次住院符合入院标准的），乙方应严格按照有关规定进行操作，甲方对有关病例汇总，进行转院及二次返院合理性专项评审，经评审不合理的病例在结算时扣除定额人次。 ★——请注意本次协议对审核二次返院的病情标准进行了补充和强调，希各科室严格执行。 第二十条：参保人员出院时，乙方只能根据病情需要和规定限量提供与疾病治疗有关的药品，开具的诊疗项目及医疗服务设施费用，基本医疗保险基金不予支付。 出院带药的品种和数量必须符合卫生行政部门及医保部门的有关规定，并在出院记录和出院医嘱中详细记录。 ★——即出院带药只能开与本次住院疾病有关的7天内药量的药物，不能开所有治疗和检查项目。 第二十一条：乙方应为参保人员就诊建立普通门诊病历、门诊特定项目病历、住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并按有关规定妥善保存备查；乙方应做到 票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和 病程记录等“五吻合”，各项记录内容不吻合的费用甲方不予支付。 乙方应严格执行门诊特定项目病历和医疗保险处方管理制度，对医疗保险参保人员门诊处方实行单独管理，按卫生行政部门有关规定保存；参保人员的门诊特定项目病历应保存2年。 第五十条：乙方有下列情形并经调查取证确认的，甲方根据医疗保险有关管理规定予以限期整改、通报等处理，并在考