南京口腔质控网络单位调查表-南京口腔医院.docVIP

南京市口腔质控网络单位情况调查表 一、基本情况 1、医疗机构名称： ；法定代表人 地址： （邮编）： 联系电话： ；联系人： ；邮箱： 2、医疗机构类别： （ ）口腔专科医院（三级/二级） （ ）综合医院口腔科 （ ）口腔门诊部 （ ）口腔诊所 （ ）牙病防治所 3、床位数： 张 牙科综合治疗椅 台 年出院病人数（2010） 年门诊接诊人次（2010） 4、医疗机构隶属： （ ）市级 （ ）区（县）级 （ ）乡镇级 （ ）民营级 5、开展主要诊疗科目： （）口腔颌面外科专业 （）口腔修复专业 （）牙体牙髓专业 （）儿童口腔病专业 （）牙周专业 （）口腔种植专业 （）口腔粘膜专业 （）口腔正畸专业 （）口腔预防保健专业 （）其他 二、科室管理 1、口腔医生数 ；护士数 ；其他卫技人员 ； 医护比 2、科主任学历 职称 ； 3、科室管理工作制度健全： 是（ ） 否（ ） 有科室发展规划和年度工作计划： 是（ ） 否（ ） 三、医疗质量管理： 1、医疗机构和科室是否进行门诊病历、处方的检查 2、根管治疗拍片（次数）：1次（ ） 2次（ ） 3次（ ） 阻生齿拔除拍片：是（ ） 否（ ） 3、有门诊治疗登记本：是（ ） 否（ ） 4、义齿外加工企业名称： 是否有生产企业营业执照（ ）、生产许可证（ ）、产品注册证（ ） 有义齿加工登记本记录：是（ ） 否（ ） 5、正畸病人知情同意书签署：是（ ） 否（ ） 正畸病人头影测量：是（ ） 否（ ） 四、医疗技术管理： 能开展二级口腔医疗机构技术标准规定项目：是（ ） 否（ ） 五、医院感染管理： 1、设置独立医院感染管理科：是（ ） 否（ ） 专兼职感染控制人员数 2、执行医务人员手卫生规范情况：不好（ ）一般（ ）很好（ ） 3、医务人员职业防护用品配备情况：口罩（ ）帽子（ ）护目镜（ ）手套（ ） 六、应急处置： 1、定期开展医护人员急救操作培训：是（ ） 否（ ） 2、医护人员掌握心肺复苏急救操作技术：不好（ ）一般（ ）很好（ ） 3、科室基本急救设备有： 七、器械、设备配备情况调查： 表1 口腔诊疗主要器械配备 名称 牙科设备/台 牙科手机/个 洁牙机手柄 其它 光固化灯 根管测量仪 超声洁牙机 门诊 用★ 牙种植手术 专用 口腔颌面外科手术专用 数量 门诊用牙科手机含高速、低速、减速等。 其它： 表2 灭菌设备/清洗保养设备配备情况 设备名称 生产国 型号 台数 设备放置 位置 供应室 本科室 清洗保养设备 超声清洗机 清洗机 自动注油养护机 其它 压力蒸汽灭菌设备 大型预真空灭菌器 小型台式预真空灭菌器 下排气蒸汽灭菌器 快速卡式灭菌器 其它灭菌设备 干热灭菌器 低温等离子体灭菌器 环氧乙烷灭菌器 其它  高危口腔诊疗器械消毒灭菌、清洗、包装选择、储存方式情况调查表 器械名称 清洗方式 消毒、灭菌方式 包装方式 储存方式 手工清洗 机械设备清洗 超声 清洗 其它 （1） 压力蒸汽灭菌 干热 灭菌 环氧 乙烷灭菌 低温等离子灭菌 化学消毒剂 其它 （2） 布类 硬质 容器★