[医疗保健]妊娠合并心脏病_5588.pptVIP

妊娠合并心脏病?　　 Dongmei Wang The First Teaching Hospital XinJiang Medical University China 一、定义： 风湿性心脏病（简称风心病）一向是妊娠合并心脏病中最常见的一种，但近年来发病率逐渐下降，而先天性心脏病（简称先心病）的发病率则增高。 1.国内报道妊娠合并心脏病总的发 病率大约为１.０９％， 2.国外报道由４０年代的2.5-3.5％ 下降到７０年代的0.5-２％ 3.风心病与先心病的比例由原来的 ２0∶１ 变为３-４∶１。 近年来由于风湿热能得到及时与彻底治疗，因而疾病发展至累及心脏的情况亦逐渐减少。同时随着心脏内科先进的诊断技术及心脏外科的手术进展，先心病患者多半能健康地成长至育龄时期，并能胜任妊娠的额外负担，因此在孕妇中发病率相应增高。 据国内（1997年）1432 例妊娠合并心脏病的统计，风湿性占70.34％，先心病占18.08％，高血压性占5.67％，贫血性占3.0％，其他器质性心脏病如冠心病、甲亢心脏病 、梅毒性心脏病、驼背性心脏病、肺动脉高压性心脏病以及围产期心肌病，则属少见。 妊娠合并心脏病，以风湿性心脏病最为常见，占80%左右，尤以二尖瓣狭窄最为多见，但近年来发病率逐渐下降，合并先心病的发病率增高。 　 　妊娠期间，孕妇体内发生一系列变化，增加了心血管系统的负担。在正常情况下，心脏通过代偿可以承受，但若心脏功能因孕妇已患有心脏病而有所减退时，则此额外负担可能造成心脏功能的进一步减退，甚至引起心衰，威胁母婴生命，必须引起重视。 一、妊娠与分娩对心脏病的影响 　　妊娠时血液总量增加约30-40%，心率加快，每分钟心搏出量增加，至妊娠32-34周达最高峰，此时心脏负担亦最重。以后逐渐减轻，产后4～6周恢复正常。 此外，水、钠的潴留、氧耗量的增加、子宫血管区含血量的增加、胎盘循环的形成以及因横膈上升使心脏位置改变等，均使心脏的负担随妊娠期的增长而逐渐加重。　　 分娩期心脏负担的增加更为明显，第一产程每次宫缩时，增加了周围血循环的阻力和回心血量，临产后，每次宫缩约有300-500ml血液自宫壁进入中心循环，使心排出量增加约20%，平均动脉压增高约10%，致左心室负荷进一步加重。 第二产程除宫缩外，腹肌与骨骼肌亦收缩，周围循环阻力更增，加上产时用力迸气，肺循环压力显著增高，同时腹压加大，使内脏血涌向心脏，故心脏负担此时最重。 第三产程胎儿娩出后子宫缩小，血窦关闭，胎盘循环停止。存在于子宫血窦内的大量血液突然进入血循环中，使回心血急剧涌向心脏，易引起心衰；另一方面，由于腹内压骤减，大量血液都郁滞于内脏血管床，回心血严重减少，造成周围循环衰竭。 　　产后1-2天内，组织内潴留的水分进入血循环，致体循环血量有再度短暂的增加，心脏负荷又有所加重。　　由于上述原因，心脏病孕妇在妊娠32-34周时、分娩期及产后3天内心脏负荷最重，易发生心力衰竭。因此，对心脏病合并妊娠者，在处理上应倍加注意。 　　二、心脏病对胎儿的影响 心脏病对胎儿的影响，与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情较轻、代偿机能良好者，对胎儿影响不大；如发生心衰，可因子宫淤血及缺氧而引起流产、早产或死产。 三、心脏病与心力衰竭的临床表现与诊断　　 诊断多不困难，患者既往大都有心慌气短史，妊娠后加重。在心前区可听到舒张期杂音或二级以上收缩期杂音，严重者可有奔马律或心房纤颤等。 正常妊娠时，由于血液动力学改变,约1/３孕妇膈肌上移，脊柱前凸，心脏向上向右移位，心尖搏动贴近胸壁，故必须与真性心脏扩大相鉴别。 个别孕妇可出现心律不齐，包括室性早搏、阵发性房性心动过速。大部分孕产妇由于髂静脉及盆腔静脉受压，而引起下肢浮肿，故有时很难鉴别真性或假性心脏病。 但有以下心脏体征存在者应诊断为器质性心脏病 ????（一）心脏扩大。????（二）有粗糙响亮的收缩期杂音。????（三）有舒张期或舒张前期杂音。????（四）严重心律不齐。 　　心脏病对妊娠和分娩的影响程度与心脏代偿功能有关，代偿功能的判定系根据日常体力活动时的耐受力如何为标准，分为四级 　　第一级　一般体力活动时无心脏功能不全表现；　　第二级　一般体力活动略受限制，休息时正常，在日常体力活动后有疲乏无力、心慌气短等表现； 　　第三级　一般体力活动明显受限，操作少于日常体力活动时即出现明显症状。以往有过心衰史，均属此级；　　第四级　休息时仍有心脏功能不全表现；　　 心脏代偿功能在三级以上者，常突然发生严重心衰，因此，早期诊断和处理极为重要。 心衰的早期表现及心衰的诊断： 轻微活动即有心慌、胸闷、气短，脉搏在110次/分以上， 呼吸在24次/分以上及肺底部