谘商心理师继续教育及积分认定申请表-台湾辅导与谘商学会.docVIP

諮商心理師繼續教育積分認定申請表（個人） 姓名 身分證字號 電話 心理師證書字號 字 第 號 傳真 連絡地址 電子郵件 信箱 會員編號 （非會員免填） 申請日期 民國 年 月 日 申請認定年度 是否為離島執業者 是 □ 否 □ 活動類別 □ 繼續教育課程 □ 例行教學活動 □ 網路繼續教育 □ 大學院校教授臨床心理與諮商心理專業課程 □臨床督導 □ 國內外醫學會、臨床心理或諮商心理雜誌發表之論文著作 □ 在國內外大學或研究所進修臨床心理或諮商心理相關課程 一、檢附文件： （一）請就「活動類別」，填具相關活動摘要表： □ 參加繼續教育課程之摘要表（格式如附表一）。 □ 參加例行教學活動之摘要表 （格式如附表二）。 □ 參加網路繼續教育之摘要表 （格式如附表三）。 □ 於大學院校講授臨床心理與諮商心理專業課程之摘要表（格式如附表四）。 □ 擔任臨床實務訓練督導之摘要表（格式如附表五）。 □ 國內外醫學會、臨床心理或諮商心理雜誌發表之論文著作摘要表（格式如附表六）。 □ 在國內外大學或研究所進修臨床心理或諮商心理相關課程摘要表 （格式如附表七）。 （二）請就「活動類別」，檢具足資證明各該相關事實之文件。 二、說明： （一）填寫本申請表之前，請詳閱行政院衛生署「心理師執業登記及繼續教育辦法」、中國輔導學會「諮商心理師繼續教育及積分採認作業規章」及「繼續教育積分認定申請表填寫說明」。 （二）表格不足填寫時，請自行影印或增加欄位。 （三）每年度填寫一份。 （四）申請時，請連同本申請表、證明文件影本及劃撥收據影本，郵寄至100台北市中正區師大路188號，中國輔導學會收。申請文件不予退還。 （五）如有相關問題，請洽中國輔導學會諮商心理學組，電話：02-2365-3493 附表一 參加繼續教育課程摘要表 申請人姓名 申請日期 年 月 日 繼續教育名稱 審定結果 辦理單位 課程內容 積分點數 日期 □專業課程 □專業倫理 □專業法規 核可點數 核可公文字號 身份 □參加者 □主講者 繼續教育名稱 審定結果 辦理單位 課程內容 積分點數 日期 □專業課程 □專業倫理 □專業法規 核可點數 核可公文字號 身份 □參加者 □主講者 繼續教育名稱 審定結果 辦理單位 課程內容 積分點數 日期 □專業課程 □專業倫理 □專業法規 核可點數 核可公文字號 身份 □參加者 □主講者 註：1.請檢具足資證明之文件。 2.表格不敷填寫時，請自行影印或增加欄位。 3.審核結果（粗框內）由評審單位填寫。  附表二 參加例行教學活動摘要表 申請人姓名 申請日期 年 月 日 辦理單位 審定結果 講 題 課程內容 積分點數 日 期 □專業課程 □專業倫理 □專業法規 時 數 參加身份 □參加者 □主要報告者或演講者 辦理單位 審定結果 講 題 課程內容 積分點數 日 期 □專業課程 □專業倫理 □專業法規 時 數 參加身份 □參加者 □主要報告者或演講者 辦理單位 審定結果 講 題 課程內容 積分點數 日 期 □專業課程 □專業倫理 □專業法規 時 數 參加身份 □參加者 □主要報告者或演講者 註：1.請檢具足資證明之文件。 2.表格不敷填寫時，請自行影印或增加欄位。 3.審核結果（粗框內）由評審單位填寫。  附表三 參加網路繼續教育摘要表 申請人姓名 申請日期 年 月 日 課程內容 審定結果 主 辦 單 位 審定單位 積分數 日 期 □專業課程 □專業倫理 □專業法規 核可點數 核可公文字號 網站名稱及網址 課程內容 審定結果 主 辦 單 位 審定單位 積分數 日 期 □專業課程 □專業倫理 □專業法規 核可點數 核可公文字號 網站名稱及網址 課程內容 審定結果 主 辦 單 位 審定單位 積分數 日 期 □專業課程 □專業倫理 □專業法規 核可點數 核可公文字號 網站名稱及網址 註：1.請檢具足資證明之文件。 2.表格不敷填寫時，請自行影印或增加欄位。 3.審核結果（粗框內）由評審單位填寫。  附表四 大學院校講授臨床心理與諮