县级医院医疗质量安全核心制度.docVIP

医疗质量安全核心制度目录 (1)首诊医师负责制度………………………………（1） (2)三级医师查房制度………………………………（3） (3)会诊制度…………………………………………（12） (4)分级护理制度……………………………………（13） (5)值班与交接班制度………………………………（16） (6)疑难病例讨论制度………………………………（17） (7)急危重患者抢救制度……………………………（18） (8)术前讨论制度……………………………………（20） (9)死亡病例讨论制度………………………………（22） (10)查对制度…………………………………………（23） (11)手术安全核查制度………………………………（31） (12)手术分级管理制度………………………………（33） (13)新技术和新项目准入制度………………………（38） (14)危急值报告制度…………………………………（43） (15)病历管理制度……………………………………（48） (16)抗菌药物分级管理制度…………………………（70） (17)临床用血审核制度………………………………（75） (18)信息安全管理制度………………………………（76） 一、首诊负责制度 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写医疗文书。 二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对危重或诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医教科组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。 五、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 六、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医教科或总值班协调解决，不得推诿。 七、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由那一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 八、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得以强调挂号、交费等手续未完成而延误抢救时机。 九、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任及以上专业技术任职资格的医师或科主任或副主任亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师协同急诊科联系120指挥中心，并按120患者转运有关规定，进行转院，并对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。 十一、对符合转重症医学科继续治疗条件的，首诊医师需及时联系重症医学科，并办理相关转科事宜。 十二、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和各相关科室的责任。 二、三级医师查房制度 第一条 为确保医疗服务质量和医疗安全，切实落实三级医师查房制度，制定本规范。本规范为三级医师查房制度的配套制度。 第二条 三级医师查房是指通过主任、主治医师、住院医师的三级查房，实施三级医师的医疗技术和质量管理职责。三级医师查房制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度。 第三条 我院临床科室的三级医师查房按照本规范严格执行。 第四条 三级医师查房的整体职能是： 1、制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。 2、实施医疗服务过程有关要求的审核职能。 3、实行逐级检控、医疗质量控制及部门质量检控协调管理职能。 4、层层技术把关，医疗安全防范职能。 5、加强与患者沟通，履行医患关系管理职能。 6、通过技术指导，“三基”培训和继续医学教育及临床医学教学提高临床医疗和教学职能。 7、住院医师技术考核职能。 第五条 主任（副主任）医师查房的职责权限： 1、对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。 2、贯彻执行医院质量方针，实施住院医疗服务环节控制程序及其他相关过