复杂冠心病的经皮冠脉成形术.ppt

复杂病情的经皮冠脉成形术(PCI) 河南科技大学第一附属医院 董平栓 内容 冠心病发病状况及治疗现状 复杂临床情况PCI的策略 病例介绍 心血管疾病死亡 2002 世界卫生组织报告 我国心血管病的发生率和死亡率呈上升趋势，若无有效预防及干预，可能出现大流行（死亡率：10万） 冠心病治疗 药物治疗 介入治疗 外科治疗 干细胞移植 药物治疗 抗血小板治疗（Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂） 抗凝治疗（低分子肝素） 调脂治疗（他汀类） ACEI及ARB Β-受体阻滞剂 介入治疗 介入治疗 介入治疗 介入治疗 冠心病发病状况及治疗现状 复杂临床情况PCI的策略 病例介绍 复杂临床情况的PCI的策略 心源性休克 左心功能不全 糖尿病 高龄 肾功能不全 急性心肌梗死 心源性休克 概念 是指在适当的容量负荷下，SBP﹤90mmHg，临床出现重要脏器的低灌注，血流动力学指标循环指数﹤1.8L/（min.m2）肺毛细血管锲压﹥20mmHg。 通常发生在入院48小时内，发生率6%～20% 病因 大面积心肌坏死所致的左室功能障碍 机械并发症 右室心肌梗死 心源性休克 死亡相关因素 心源性休克（CS）是AMI患者最主要的死因，即使完成了血运重建，1年死亡率也仅降至53.3%。 冠脉病变的严重程度、责任病变的定位、初始TIMI血流级别与住院死亡率密切相关。也是1年存活率独立预测因子。 相关研究—唯一循征医学证据（SHOCK研究） PCI于随机化后平均54min进行，CABG则为2.7h，初始药物组63%进行溶栓治疗，25%行延迟血运重建。 两组患者IABP的使用率均为86%。 SHOCK研究结果 心源性休克 Shock研究（PCI） 128例早期血运重建中，81例（63.3%）行PCI，成功率77%，30d死亡率38%，1年51%；PCI组30天及1年的死亡率同CABG相似。 心源性休克 年龄﹤75岁，伴有ST段抬高或新近出现的CLBBB的AMI患者，发病36h内发生CS，可以在休克发生18h内行血运重建（Ⅰa类）。 年龄﹥75岁，既往体质好且能接受PCI，建议尽早血运重建（Ⅰc类）。 溶栓失败后ACS患者可行PCI（Ⅱa类）。 建议使用IABP。 对无血运重建能力医院，IABP联合早期溶栓，然后迅速转诊的策略可能是合适的。 在特定条件下，对非IRA行PCI，以求相对充分血运重建，至关重要。 左心功能不全 概念 左室射血分数（LVEF）﹤40% 病因 大面积心肌坏死所致的左室功能障碍 机械并发症 目的 缓解药物不能控制的心绞痛 改善预后 左心功能不全 对于临床有严重左心功能不全（NYHAⅣ级）的患者应先予以药物治疗，待一般情况稳定后再行PCI治疗。 手术入路：选择股动脉，必要时应用辅助装置（IABP、起搏电极）。 尽量选择等渗造影剂，并减少造影剂用量。 术中维持静脉通道，注意患者尿量及容量状态。 尽量缩短手术时间，甚至择期手术分次。 对重症患者，血运重建的方案必须个体化，处理病变的数目和顺序影响患者的手术安全性和远期效果。 糖尿病 1999年，AHA明确提出“糖尿病（DM）是心血管疾病”的口号。 2001年NCEP-ATPⅢ将DM列为冠心病的等危症。 2005年中国心脏调查研究显示，通过检测FPG及OGTT，发现已确诊的3513例冠心病患者合并高血糖人群比例约为80%（52.9%DM，20.36%IGR）。 糖尿病 与非DM患者相比，合并冠心病的DM患者，多见于高龄肥胖女性，且并存高血压、充血性心力衰竭、肾功能损害以及陈旧性心肌梗死的几率增加。 冠脉造影中多支血管病变、小血管病变、长病变的发生率也明显高于非DM患者。 DM患者冠脉血运重建术后并发症的发生率也显著增加。 DM患者的血运重建方式的抉择是目前最有争议且尚待进一步研究的问题之一。 糖尿病 DM患者心血管疾病的危险是无DM者的2 ～ 4倍。 无心肌梗死史的DM患者未来8～10年发生心肌梗死的危险高达20%，大约等同于已患心肌梗死患者再发心梗的危险。 而患过心肌梗死的DM患者未来再发心肌梗死的危险超过40%。 糖尿病 PTCA的即刻造影成功率达85～95％，与非DM者相似，但MACE显著增加，再狭窄率和再次血运重建率高于非DM者（NHLBI注册资料） 。 对于条件适宜的糖尿病患者，最佳的冠脉血运重建策略是支架+阿昔单抗（EPISTENT试验） 。 裸金属支架（BMS）的荟萃分析显示DM患者的再狭窄率显著高与非DM者；BMS置