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武汉市建筑能效测评与标识申请表 项目名称： 申请单位： （盖章） 申报时间： 武汉市建设委员会制 建设工程基本情况 项目名称 单位工程名称 工程地址 总建筑面积 居住建筑面积 公建建筑面积 结构层次 建设单位 传真 通讯地址 邮编 负责人 电话 手机 联系人 电话 手机 设计单位 联系电话 施工图 审查机构 联系电话 施工单位 联系电话 监理单位 联系电话 二、建筑能效测评标识项目情况 单体建筑（栋号） 建筑类型 □新建 □改建 □扩建 （选项打√） □居住 □公建 □居住、公建均有 （选项打√） 建筑面积 结构层次 建筑能效测评 申请等级 □Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 （选项打√） 建筑节能专项工程图纸审查、验收时间 通过施工图设计审查时间 年 月 日 施工图审查备案时间 年 月 日 节能分部工程验收合格时间 年 月 日 建筑节能专项工程主要节能措施及构造做法 墙体节能工程 幕墙节能工程 门窗节能工程 屋面节能工程 地面节能工程 暖通空调系统 节能工程 监测与控制 节能工程 三、建筑能效测评与标识意见 建筑行政执法部门： （签章） 年 月 日 填表说明 一、本表按申请能效测评与标识的单体建筑（栋号）进行填写； 二、若单栋建筑包含居住建筑与公共建筑，居住建筑（部分）与公共建筑（部分）应分别进行填写； 三、申请书一律采用A4规格的纸和4号仿宋字体打印，一式四份。若内容填写不完，可加附页； 四、项目基本情况和申请测评标识项目情况由建设单位负责填写； 五、表中内容应与实际情况相符； 六、该表内容必须客观、真实、有效。 建筑能效测评委托方应提供的资料清单 武汉市建筑能效测评与标识申请表 项目许可文件（对于配备水源热泵空调系统的建筑，还需提供水务主管部门的取水许可文件）； 施工图审查机构审查通过的施工图设计文件（包括建筑、暖通、电气、给排水专业设计图纸及电子版建筑节能计算模型，节能计算报告书，空调热负荷及逐项、逐时冷负荷计算书）；施工图建筑节能专项审查意见及设计单位的回复资料；施工图建筑节能工程设计变更文件（包括设计变更通知单、联系函及变更图纸、变更后的电子版建筑节能计算模型、节能计算报告书和相应的审查文件）； 居住建筑提供《武汉市居住建筑节能设计审查备案登记表》，公共建筑提供《武汉市公共建筑节能设计审查备案登记表》； 涉及建筑节能分部工程的竣工图、施工变更、施工质量检查记录、验收报告等相关资料； 与建筑节能相关的设备、材料、产品（部品）合格证、进场复验报告，和法定检测机构出具的节能性能检测报告,包含：外墙保温隔热材料进场复验报告；外墙节能构造现场实体检验报告；屋面及架空楼板保温隔热材料进场复验报告；外门、外窗的保温性能、抗风压性能、气密性能、水密性能、中空玻璃露点、玻璃遮阳系数及可见光透射比进场复验报告；幕墙保温隔热材料进场复验报告；幕墙玻璃传热系数、遮阳系数、可见光透射比及中空玻璃露点进场复验报告； 已由法定检测机构进行了工程围护结构热工性能检测的，应提供检测报告； 采用建筑节能新技术、新设备、新材料的情况报告及按照有关规定应进行评审、鉴定及核准、备案和技术性能认定的有关文件。 5