第三章_病例分析——心脏瓣膜病.doc

心脏瓣膜病 概念 成人心脏瓣膜病是由于炎症、钙化、缺血坏死等原因引起的包括瓣叶、腱索、乳头肌在内的解剖结构或功能异常，引起的单个或多个瓣膜急性或慢性狭窄和（或)关闭不全，导致的血流动力学显著变化的一类临床疾病。 分型 按解剖部位分为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣疾病，按照瓣口面积可以分为狭窄和关闭不全。 （一)二尖瓣狭窄 诊断要点 1.症状多在瓣口面积≤1.5cm2后出现，主要表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、干咳、胸痛。并发肺动脉高压时可以发生咯血，并发左房增大或左肺动脉扩张可压迫喉返神经引起声音嘶哑。 2．体征 (1)心脏体征 心尖区舒张中晚期隆隆样杂音，可伴有舒张期震颤，左侧卧位时明显。肺动脉压力增高可以引起肺动脉瓣S2亢进和分裂。严重肺动脉高压引起相对性肺动脉瓣关闭不全可闻及舒张早中期Graham一Steel杂音。 (2)其他体征严重二尖瓣狭窄患者两颧成紫红色、口唇发绀，呈“二尖瓣面容”。 进一步检查 1. X线 表现为左心房增大，合并肺动脉高压可以有肺动脉膨隆、右心室增大。 2.心电图 二尖瓣狭窄引起左房增大可有P波增宽呈“双峰”，PⅡ0. 12s。 3．超声心动图 二维超声可以发现二尖瓣口狭窄、瓣叶增厚、开放受限，左心房、右心室增大，肺动脉增宽等。多普勒超声可以测量二尖瓣跨瓣压。 4．右心导管检查〓可以计算二尖瓣跨瓣压差及瓣口面积，并可以测量右心室、肺动脉等处压力。 治疗原则 1. 内科治疗 避免剧烈的体力活动，预防发生感染性心内膜炎。医学 全在.线提供.积极应用药物改善出现的左房增大、右室增大、肺动脉压力增高，出现心律失常如房颤等需加用相应的抗心律失常、抗凝药物。出现右心功能不全予以限钠、强心、慎用利尿剂。单纯的二尖瓣狭窄，瓣膜无钙化，瓣口面积1~1.5cm2且左房＜50mm、房内无血栓可考虑行经皮穿刺导管二尖瓣球囊成形术。 2. 外科治疗 以下可以考虑行外科二尖瓣分离术：二尖瓣病变隔膜型并无二尖瓣关闭不全；无风湿病活动或病情控制6个月；心功能Ⅱ-Ⅲ级；年龄20~50岁；房颤但无新鲜血栓。 如二尖瓣狭窄伴关闭不全或瓣膜病变不适合行分离术，可考虑行人工瓣膜置换术。 （二)二尖瓣关闭不全 诊断要点 1．症状 轻度关闭不全多无明显自觉症状，中度以上可出现乏力、心悸、活动后气促等，中度者出现劳力性呼吸困难、端坐呼吸，晚期出现咯血、肺动脉高压和右心功能衰竭。 2．体征 (1)心脏体征心尖部全收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，吸气可减弱。如伴二尖瓣狭窄可以出现舒张期杂音。如伴肺动脉高压可以出现肺动脉瓣S2亢进和分裂。 (2)其他体征〓查体可以出现心界左下扩大，心尖区可有局限性收缩期抬举样搏动。可有颈静脉怒张、肝脏增大和下肢水肿。 进一步检查 1. X线 表现为左心房增大，左心室左下扩大，主动脉弓缩小，肺动脉高压可以有肺动脉膨隆、肺淤血。 2．心电图 中度以上关闭不全可有P波增宽而有切迹，电轴左偏，逆钟向转位。重度者可见双心室肥大伴劳损、心律失常等。 3．超声心动图 二维超声可见二尖瓣前后叶对合错位、脱垂等。彩色多普勒可见收缩期蓝色血流自左心室经瓣口流入左房。 治疗原则 1．内科治疗 在血压水平准许的情况下血管扩张药物可以降低心脏后负荷、缓解症状。出现心功能不全需要适当体力活动、限盐，应用利尿剂、洋地黄、血管扩张剂。出现心律失常需要抗心律失常药物、抗凝等治疗。严重二尖瓣狭窄出现心源性休克患者需要考虑予以IABP的治疗。 2．外科治疗 严重的二尖瓣关闭不全，内科治疗无效，为了防止患者症状加重、保护左心功能，防止出现肺动脉高压、右心功能不全，需要考虑行二尖瓣成形术或替换术。 （三)三尖瓣狭窄 诊断要点 1．症状 主要表现为乏力、水肿、颈部震动样不适。 2．体征 (1)心脏体征胸骨左缘全收缩期杂音，吸气增强。 (2)其他体征消瘦、周围性发绀、颈静脉怒张、腹腔积液。 进一步检查 1. X线右心房增大。 2．心电图 II、III、aVF导联P波异常增宽。 3．超声心动图二维超声示三尖瓣瓣口缩小，瓣叶运动受限，舒张期呈圆顶形。多普勒超声示前向血流的斜率延长。 治疗原则 1.内科治疗 轻度狭窄的患者通过限盐和利尿可以改善症状。严重并适合者可考虑行经皮穿刺导管三尖瓣球囊成形术。 2．外科治疗 三尖瓣狭窄严重或同时合并有其他瓣膜疾病可以行瓣膜分离术或置换术。 （四)三尖瓣关闭不全 诊断要点 1．症状 轻度关闭不全一般无症状，重度患者出现乏力、颈部搏动感、腹胀等。 2．体征 （1)心脏体征 胸骨左缘第4肋间收缩期杂音，吸气增强。 （2)其他体征 消瘦、发绀、颈静脉怒张、肝大、腹腔积液、双下肢水肿。 进一步检查 1.