2014 申请表- 自然环境保护 - 福特汽车环保奖.docx

2014福特汽车环保奖申请表格---自然环境保护-先锋奖请用中文五号宋体清楚地填写申请表。带有*的项目为“必填项目”，请务必填写完整，否则申请资料将被视为无效。项目申请人资料1*报名主体（单选。若勾选个人，则不用填组织信息）□个人 □组织2*项目负责人姓名工作单位（或学校、社团）名称3*联系人姓名*联系人电话/传真*联系人手机号码*联系人电子邮件*联系人地址（包括邮政编码）新浪微博（如有）4组织名称（组织请填写）组织成立时间组织所在地机构性质□社会团体 □民办非企业单位 □基金会□工商注册的非营利组织□大学、研究所或事业单位□国际组织其他（请填写）机构网址（如有）机构微博/微信（如有）5*机构往年是否申请过福特汽车环保奖？□是 □否如选是，请填写年份6*机构往年是否获得过福特汽车环保奖？□是 □否如选是，请填写年份7*您是通过何种渠道了解到2014福特汽车环保奖的？□福特中国官方微博 □福特汽车网站□环保同行 □组委会邀请□报纸杂志其它项目资料8*项目名称（项目名称简单明了、易传播，主标题建议10字以内）9*项目开始时间年月10*项目完成或预计完成时间年月11*项目实施地点省市县12*项目概述（300字以内）包括项目解决的问题、解决方案、项目目标等。13*项目背景及目标 （500字以内）项目所针对的环境问题或需求是什么？问题或需求产生的原因是什么？项目的目标是什么（可包括年度目标和长期目标）？14*解决方案、实施步骤及时间表（800字以内）项目对解决上述问题或需求采取了何种方法？重点工作的进度与项目实施时间表如何？15*项目贡献与成效（800字以内）项目已经产生及项目完成后将要产生哪些成效？投入有哪些（包括但不限于资金、人力、物力等）？能够带来哪些产出？设定了哪些自评标准？16*创新性（500字以内）项目有哪些创新点？可从跨界合作或项目形式、内容、方法等方面阐述。17*项目的可持续性和可复制性（600字以内）项目是否能持续发挥积极作用？影响可持续性的关键因素有哪些？项目模式的可复制性如何？18*项目资金使用计划类别描述金额总计备注说明如果此项目曾取得其他资助，请在此说明资助来源、金额及用途19*项目团队介绍（请填写核心团队）姓名职务相关经验20.项目相关照片（图片文件每张大小不超过500KB）：组织LOGO照1张（如有），项目相关图片3张机构Logo项目照片一并附带一句Logo说明（如有）并附带一句照片说明项目照片二项目照片三并附带一句照片说明并附带一句照片说明项目负责人声明：本人详细、充分了解并完全同意有关福特汽车环保奖申请和评审的所有规则，并确认以上所申请的资料完全属实，符合申请要求。本人同意所有申请资料由福特汽车环保奖组委会保留并有权用于评奖活动的所有宣传。所有报送的物品和资料将不予退回。*项目负责人签字：_______________________________年 _____ 月 ______日（若以在线方式或电子邮件方式提交，请在此填写项目负责人姓名，并以申请表格中项目负责人的电子邮箱在线注册提交或者发送申请资料）