经验性抗菌药物治疗的原则与策略.pptVIP

* GONGLU * 新德里金属?内酰胺酶-1，NDM-1(New Delhi metallo- ? -lactamase 1) 最近英国Lancet. Inf. Dis报告，在印度、巴基斯坦和英国发现一些革兰氏阴性细菌，这些细菌由于含有“耐药基因- NDM-1” 而对多种抗菌素发生耐药，并可在细菌中广泛复制和转染，今后将可能在更多的细菌中播及，被称为“超级细菌”。因此，引起世界的广泛和密切的注意 现在全球已有170多人感染了这种超级细菌，并已漫延至美国、加拿大、澳大利亚、比利时和荷兰。在英国已有5人死亡，在比利时有1人死亡,在法国和我国香港亦有发生 虽然，这种细菌对多种抗菌素耐药，目前也无特效药物。但有些抗菌素如替加环素、粘菌素，万古霉素可能有效。此外，几种抗菌素联合应用亦可能有效。由于这种细菌的产生和耐药基因突变与滥用抗菌素密切有关，因此合理使用抗菌素可能是更重要的 * GONGLU * KPC酶（Klebsiella produce carbapenem） 属于A类酶，可水解碳青霉烯类、青霉素类、头孢菌素类和氨曲南等抗生素。能够被克拉维酸抑制。 1996年首先报道,在美国北卡罗来纳的肺炎克雷伯菌中发现KPC-1酶。 1998-1999年在美国马里兰的肺炎克雷伯菌中发现KPC-2酶。此后KPC-2酶在世界各国的相继发现，涉及肠沙门菌、产酸克雷伯菌、阴沟、产气及其他等不同的肠杆菌科细菌。 2004年在中国浙江分离到产KPC-2酶的肺炎克雷伯菌。 2000-2001年在美国纽约的肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌中发现KPC-3酶。 2004年在苏格兰发现产KPC-4的肠杆菌属。 * GONGLU * 降阶梯治疗 早期恰当的治疗、短程治疗 联合治疗 优化药动学/药效学原则 去除定植 抗菌药物优化治疗策略 ‘ 高于MIC的时间 ’随细菌耐药性的变化而变化 血清游离抗生素的浓度 ‘高于MIC 的时间’ ‘高于MIC 的时间’ 时间 时间 血清游离抗生素的浓度 MIC MIC * GONGLU * 选择药物的艺术 平衡 证据证实的问题： 不适当治疗导致 病死率增加 理论上的困难抉择： 有关广谱抗生素治疗 对耐药性影响的顾虑 Evans RS et al. N Engl J Med 1998;338:232-238. Gruson D et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-843. Raymond DP et al. Crit Care Med 2001;29:1101-1108. Copyright ? 2003 Merck Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA. All rights reserved. 2-04 TEN 2002-W-9397-SS VISIT US ON THE WORLD WIDE WEB AT 正确的诊断 是正确治疗的前题 * GONGLU * 抗菌药物 抗菌谱 给药途径 PK/PD 副作用 价格 病原微生物 无菌部位 非无菌部位 社区？医院？ 机会感染？ 细菌？真菌？ 经验性抗菌药物治疗 临床表现 感染部位 病程长短 实验室检查 影像学检查 * GONGLU * 临床表现 细菌培养 无菌 部位培养阳性 典型 临床 表现 条件致病菌造成的感染－诊断？ * GONGLU * Necrotizing pneumonia Endocarditis Osteomyelitis 葡萄球菌感染 Deep-Seated Infections 小结 经验性抗菌药物治疗是目前临床最广泛应用的方法 重症感染患者的应尽快给予抗菌药物治疗 由于MDR病原菌不断增加，初始经验性治疗很难做到恰当充分，广谱抗菌药物治疗是适当的，但必需基于降阶梯治疗理念；而降阶梯策略的实施应依据微生物学结果。 经验性抗菌药物治疗应做到即提高重危患者的生存率，而又尽可能从整体减少抗生素的过渡应用，从而控制细菌耐药的不断增长 尽管感染性疾病诊断仍然存在很多困难，但是正确的诊断是治疗成功的最重要的前提 THANK YOU  FOR YOUR ATTENTION PATIENCE * 目前，我们似乎是被不合理使用抗生素造成的选择性耐药及传播的恶性循环所困扰，但这个恶性循环可以用合理的抗生素治疗来阻断------如Seppálá及其同事最近报道的（Seppálá et al，199）。 80年代，红霉素在芬兰的消费增至近三倍，接着在90 年代A型链球菌对红霉素的耐药性就显著增加，翻了一番还多，从1988-89年的5%增至1990年的13%。 知道红霉素的使