心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠.ppt

循证医学Evidence Based Medicine（EBM) 遵循科学证据的临床医学 1992年由Gordon Guyatt领导的加拿大McMASTER大学临床流行病教学组首次在JAMA上提出循证医学的名字 1995年由被称为循证医学之父的Sackett等书写专著陈述循证医学含义及方法 “慎重、准确和明智地应用当前所获得地最佳研究证据，同时结合临床医生的个人临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者结合，制订出患者的临床措施。” 传统医学和循证医学不同 循证医学 以所能获得的最佳研究证据为依据（包括最适宜的诊断方法，最精确的预后估计，最安全有效的治疗方法） 对多种治疗选择进行分析比较 病人参与治疗的选择 传统医学 以理论推导和个人经验为依据 病人不参与治疗的选择 循证医学的目的是更好地解决临床问题 发病与危险因素→认识与预防疾病 疾病的早期诊断→提高诊断的准确性 疾病的正确合理治疗→应用有疗效的措施 疾病预后的判断→改善预后，提高生存质量 合理用药和促进卫生管理及决策科学化 氟卡尼（Flecainide）和CAST试验 氟卡尼于1975年被合成，1987年被FDA批准应用 在Ic类药中抗室性心律失常效果最好 心律失常抑制试验(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial ,CAST)研究 短期结果：氟卡尼可以抑制80％室早、90％室速 长期随访结果：在随访治疗的18月中，服氟卡尼的病人组约10%死亡，其死亡率是服安慰剂组病人的2倍尽管在机制上可认为氟卡尼是完美的，它可以减少心律失常，但是其药物的毒性却有害而无益。 临床情景举例： 一个65岁男性，在过去8个月中反复发生稳定性心绞痛，医生想知道的是，与药物治疗相比，PCI手术是否能够预防心肌梗死发生，或减少死亡的危险? 提出临床问题( Ask) 收集证据(Acquire) 与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等 查阅期刊、电子光盘检索 电子数据库 随机对照临床试验（Randomized Controlled Trial, RCT) 高质量(双盲、大样本、多中心、随机、对照）临床试验是证据的基石 荟萃分析 (Meta-Analysis) 在批判和评价的基础上收集证据，以统一的方法进行综合，有助于避免小样本导致的偏倚，是众多分析的总分析 系统综述(Systemic Review） 系统全面地收集全世界 所有已发表或未发表的临床研究，筛选出符合质量标准的文章，进行定量综合，得出可靠的结论。提供临床研究中最佳、最新的资料 快速收集证据的步骤 COURAGE试验(Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation ) COURAGE 试验(Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation ) 该试验选取了来自美国和加拿大共2287例患者 2287例患者均接受理想的药物治疗，包括他汀类药物、抗血小板治疗、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素拮抗剂（ACEI/ARB）和β阻滞剂。 所有患者应用强化降脂治疗使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达到60～85mg。 抗缺血药物治疗包括长效的美托洛尔、氨氯地平和硝酸酯类药物。 在此基础上，患者被随机接受或不接受血管成形术治疗。 随访2.5～7年，随访的中位数时间4.6年。 5年随访快结束时，两组中超过70％的病人都不再受心绞痛的折磨，而它是心肌血供受限最常见的症状。 在稳定型冠心病患者接收了最佳的药物治疗后，PCI手术不能降低患者死亡、心梗或其他主要心血管事件的风险。 真实效应 (Real Effect )意向治疗分析( Intention-To-Treat, ITT ) COURAGE试验： 如果病人在分配到手术组后，没有手术前就已死亡，这个病人是否应在最后分析中包括进去？（是） 一部分病人随机分组后，最终做了搭桥手术，这部分病人的预后如何统计？（遵循ITT原则，按照最初分组的组别） 证据水平 推荐级别 结果应用于病人（Apply） 我的病人是否与之相同？ 年龄 （COURAGE试验中病人年龄比自己病人大还是小）？ 同时伴随情况：如有无伴发病，所服药物 依从性：是否会由于其他存在的原因使我的病人不可能依从此方案？ 其他相关因素 ？ 临床实践指南证据来源 最新多中心RCT文章 以RCT为基础的系统综述 设计很好的非RCT文章 纳入专家意见 2007慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 中国慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南 2006 欧洲心脏病学会稳定型心绞痛诊治指南 实用性： 参考