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ADHD儿童病例报告表（首页） 编码□□□□ 填表日期 年 月 日 姓 名 性 别 男=1 女=2 □ 出生日期 年 月 日 实际年龄 岁 □□□□ 年 □□ 月 □□ 日 □□ 岁 民 族 汉=1 满=2 蒙=3 回=4 其它=5（请注明____） □ 家庭住址 联系电话 出 生 地 本地居住 _____年 □□ 年 学 校 学校所在区县 东城区=1 西城区=2 崇文区=3 宣武区=4 朝阳区=5 海淀区=6 丰台区=7 石景山区=8 其他区县=9 外省市=10 （请注明________________） □ 年 级________ 是否被领养 是=1 否=2 如果是,在_____岁时领养 □ □□ 岁 填表人 ADHD儿童病例报告表 编码□□□□ 填表日期 年 月 日 出生日期 年 月 日 □□□□ 年 □□ 月 □□ 日 ADHD状况 以前是否被诊断为ADHD 是=1 否=2 如是，在几岁时被诊断为ADHD _______岁 诊断医院 省级=1 地区级=2 县级=3 医院名称： 是否已用下列治疗： 药物治疗 是=1 否=2 感觉统合训练 是=1 否=2 脑电生物反馈治疗 是=1 否=2 是否共患下列疾病： 学习困难 是=1 否=2 品行障碍 是=1 否=2 心境障碍 是=1 否=2 情绪障碍 是=1 否=2 □ □□ 岁 □ □ □ □ □ □ □ □ 生活环境 家庭类型 核心家庭（只有父母和孩子）=1 三代同堂=2 单亲家庭=3 与（外）祖父母同住=4 □ ADHD儿童病例报告表 编码□□□□ 填表日期 年 月 日 其他=5，请注明：_____________ 居住环境 安静=1 一般=2 喧闹=3 居住地社会风气 好=1 一般=2 不好=3 家庭环境 在家中是否有和谐一致的气氛 是=1 否=2 家庭成员之间是否经常互相责备、批评 是=1 否=2 家中是否有固定的生活规律和家规 是=1 否=2 家庭成员是否经常参加家庭以外的社交活动 是=1 否=2 家庭成员是否总是衷心的互相支持 是=1 否=2 家庭成员是否有时吵架甚至打架 是=1 否=2 在家中是否可以自由表达对其他成员的不满 是=1 否=2 在家中是否经常谈论政治和社会问题 是=1 否=2 在家中是否鼓励成员都自由活动 是=1 否=2 学校表现 学习成绩 好=1 一般=