急性心肌梗死的早期诊断与处理策略.ppt

急性心肌梗死的早期诊断与处理策略 北京燕化凤凰医院心血管诊疗中心主任 北京市东城区心血管疾病防治协作中心 北京市第六医院心内科主任 向小平主任医师 病例讨论 病历简介 患者xxx 男性 53岁 主诉： 心前区疼痛2天。 现病史：患者2天前2次无明显诱因出现心前区压榨性疼痛，伴胸闷、气短。无放射痛、恶心、呕吐、大汗等不适。休息后疼痛均在数小时内缓解，为明确诊断来我院。 急诊检查化验 cTnI16.7ng/ml,CK-MB75.8ng/ml。 血糖11.7mol/ml，余（-） 病历简介 既往史： 高血压病史30余年，近4年来未服药治疗，血压控制不良，最高达160/110mmHg。 糖尿病史1年，血糖控制良好。 高脂血症病史1年，未治疗。 吸烟史：20-30支/日×30年 家族史：无家族类似病史 入院时心电图 入院时体格检查（2006-8-20） 体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg 神志清，精神可，口唇无紫绀， 两肺清，心浊音界向左扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部（-）。 双下肢无水肿。 本病例特点 中年男性，急性发病，时限：约48小时 2天来反复发作压榨样心前区疼痛，入院后缓解 既往高血压控制不佳，有糖尿病、高血脂、吸烟等危险因素 心电图： Ⅰ，AVL,V4-V6导联 ST段弓背抬高0.1-0.3mV 心肌标记物cTnI、CK-MB明显增高。 AMI的诊断标准 必须至少具备下列三条标准中的两条： (1)缺血性胸痛的临床病史； (2)心电图的动态演变； (3)心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。 入院诊断 冠状动脉性心脏病 急性前侧壁心肌梗死 心功能1级 高血压2级（极高危组） 2型糖尿病 选择何治疗方案 溶栓？ 介入治疗？ 药物保守？ 其他治疗？ 入院后辅助检查 卧床、吸氧、监护、保护胃粘膜、通便等。 扩冠，改善冠脉供血，缓解症状：爱倍。 抗凝、抗血小板： 拜阿司匹林+波立维+低分子肝素 改善心肌重构，降低心衰发生率：蒙诺。 抗炎、调脂、稳定斑块：舒降之。 极化液：改善心肌代谢、恢复细胞膜的极化状态、减少心律失常、促使ST段回落。 控制血糖。 病情变化（06-8-22 08：00） 无诱因胸闷、气短再发且加重，无明显心前区疼痛。 查体：血压130/75mmHg，口唇轻度紫绀，两下肺散在湿性罗音，心率76次/分，律齐，未闻及杂音，余（-）。 急查心电图： Ⅰ，AVL,V4-V6导联 ST段抬高0.1-0.2mv。 病情变化心电图 （06-8-22 08：00） 病情有何进展? 如何处理? 进一步诊断 急性前侧壁再发梗塞 心功能3级 影响心肌梗死远期预后的主要原因 反复心肌缺血 心肌再梗死 泵衰竭 采取紧急治疗措施 积极抗血小板---血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂-- 欣维宁（替罗非班） 急诊PCI—开通犯罪血管，挽救濒死心肌 ACC／AHA有关AMI直接PCI治疗指南 Ⅰ类 ◆在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者，直接PTCA可作为溶栓治疗的替代治疗 。直接PCI必须由有经验的术者和相关医务人员，在有适宜条件的导管室于发病12小时内或虽超过12小时但缺血症状仍持续时。 ◆急性ST段抬高／Q波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的AMI并发心原性休克患者，年龄 75岁，AMI发病在36小时内，并且血运重建术可在休克发生18小时内完成者，应首选直接PTCA治疗 造影结果 三支病变 前降支中段闭塞 回旋支近段闭塞 右冠弥漫性狭窄，右冠脉向前降支发出侧枝。 冠脉造影 （2006-8-24 11:00） 胸闷、气短再次加重，不能平卧。 查体：血压82/48mmHg,半卧位，神志淡漠，烦 躁，口唇紫绀，两肺湿罗音增多，心率114次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。 血气分析：PH7.52，PO249mmHg，PCO2 39mmHg。 中心静脉压：20cmH2O。 此时诊断？ 下一步考虑何治疗？ 病情变化后病例特点 神志改变：烦躁、不能平卧 生命体征不稳：血压低、心律快，双肺满布湿罗音 血气提示低氧 中心静脉压高 诊断 急性心肌梗死 并心源性休克！！ IABP泵内科主要适应症 心源性休克 (SBP＜90mmHg的低血压和中心静脉压＞20mmHg或CI＜1.8L/min/m2，或用正性肌力药