急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几个问题.ppt

急性心肌梗死（AMI）临床诊断存在的几个问题 许玉韵 北京大学第一医院 三个问题 AMI诊断标准变迁 心电图诊断AMI的新关注 心肌生化标化物在诊断AMI中的意义 AMI诊断标准变迁 具备下列三项中的两项（3中有2） 典型的临床表现（严重而持续的胸痛） 特征性心电图改变，符合冠脉节段性分布，持续表现的Q波或QS波；持续24小时或以上的ST段抬高、回落及T波的动态演变。 肯定的血清酶学异常（CK、CK-MB（系催化活力单位u/L受CK-MB亚单位及巨大CK干扰）、LDH及同功酶、γ羟基丁酸脱氢酶、AST）及典型演变曲线。 AMI诊断标准变迁 主要条件：心肌坏死（损伤）生化标志物（CKMB质量、心肌钙蛋白（CTNT、CTNI）的典型升高和下降）。 又具备以下条件中至少一项 心肌缺血症状 心电图出现病理性Q波 心电图有缺血性改变（ST段抬高或压低） 最近接受过冠脉PCI治疗 有AMI的病理学证据 心电图诊断急性心肌梗死的新关注 等位性Q波（equivalent Q wave） ：因梗死的面积、部位、时间等使心电图出现的Q波未能达到病理性Q波的标准 临界性或小q波（非典型病理性Q波） q波动态演变 病理性Q波区 R波的丢失 心电图诊断急性心肌梗死的新关注 非Q波心肌梗死 急性心肌梗死的极早期 内膜下（心肌梗死厚度小于左室厚度50%）。但非透壁心肌梗死，面积大，又位于心室去极化初始40ms内处也可形成Q波。 心肌梗死合并LBBB（3%） 心肌梗死部位在心脏基底部（约10%），在QRS波终末40ms处，不引起QRS波初始部分改变，即无Q波。 心电图诊断急性心肌梗死的新关注 非Q波心肌梗死 小灶性（3%），梗死区小于2cm（靠心肌生化标志物CK-MB尤其是TNI、TNT等来确定诊断） 心肌梗死累及多部位，可能产生向量互相抵消而无Q波。 亦有40%-50%的透壁心肌梗死直径在2-3cm时，仅累及10%左室，亦可无病理性Q波。 心电图诊断急性心肌梗死的新关注 非优势型回旋支近段闭塞可引起后壁、后侧壁梗死并向心尖扩展，优势型回旋支近段闭塞引起后侧壁及下壁心肌梗死，应加做V7-9导联 右室梗死时应加做V3R-V5R如加V7-9，统称18导联，以免漏诊正后壁心肌梗死 心电图诊断急性心肌梗死的新关注 正后壁心肌梗死 （12导联心电图有以下表现时应疑及） V1-2导联R波增高 早期仅出现对应性V1-3或V4导联ST段压低 仅出现V1-2或V3R波增高伴高尖T波 时可能为陈旧性正后壁心肌梗死 心电图诊断急性心肌梗死的新关注 AVR导联ST段改变的临床意义 镜像改变：左室侧壁导联（I、AVL、V5-6）心肌缺血或梗死时 室间隔基底部缺血或梗死时（包括左主干病变，前降支近端病变和三支病变）AVR导联呈抬高改变，如AVR抬高大于0.05mv或大于V1导联ST段抬高，同时伴I、II、V5-6 ST段压低，提示左主干病变或三支病变 AVR导联ST段的抬高伴多导联ST段压低，其中以V4-6压低更明显，提示左前降支次全闭塞，引起广泛左室、心内膜下心肌缺血 心电图诊断急性心肌梗死的新关注 AVR导联ST段改变的临床意义 下壁、正后壁或侧壁心梗时，AVR导联ST段压低 ，反映心肌梗死面积大 非心肌缺血改变可有AVR导联ST段的抬高 肺栓塞 房室交接性心动过速 室性心动过速 心电图诊断急性心肌梗死的新关注 LBBB时心梗的判断 I、AVL、V5-6导联中≥2个导联出现Q波。 V1（V2）- V4 导联R波振幅递减或呈QS型波，或心前导联R波递减顺序改变。 V3-5导联S波上升支有切迹（Cabrera征） 在S波为主导联ST段抬高≥0.05mv 心电图诊断急性心肌梗死的新关注 LBBB时心梗的判断 在R波为主导联ST段抬高≥0.05mv V1-3导联ST段压低≥0.1mv，Tv5或Tv6直立 V4-6导联出现q波（不管窄小程度），V5-6出现s波，QRS波幅显著变小 Ⅱ、Ⅲ、AVF导联出现q波并呈qrs或QS型 心电图诊断急性心肌梗死的新关注 ST段抬高不同形态的意义 凹面向上的ST段抬高 较早期的（＜6小时）多呈凹面向上型，表示损伤较轻 ，预后较好 上斜形/水平形ST段抬高 再晚些（＜20小时）呈上斜/水平型抬高，损伤较重，预后较差 凹面向下的ST段抬高 24小时后多呈凹面向下型，此型损伤程度较重，预后最差 心电图诊断急性心肌梗死的新关注 心房梗死 P波增宽、粗钝，切迹呈M型或W型 起始负向波伴直立为主的P波 Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1、V2导联见PR段水平压低大于0.05mv或V5、V6导联PR段抬高大于0.05mv或伴有房性心律失常 心电图诊断急性心肌梗死的新关注 心梗早期u波改变 u波可能代表乳头肌复极电位,严