急性缺血性卒中的临床治疗现状、争论和前景.ppt

急性缺血性卒中的临床治疗——现状、争论和前景 北京大学第三医院 樊东升 北京 2008. 11. 27 卒中的急性期治疗 临床疗效肯定的治疗方法 卒中单元 阿司匹林 溶栓治疗 卒中的急性期治疗 临床疗效肯定的治疗方法 卒中单元 阿司匹林 溶栓治疗 卒中的急性期治疗 临床疗效肯定的治疗方法 卒中单元 阿司匹林 溶栓治疗 静脉溶栓(rtPA)的临床证据 静脉溶栓(rtPA)的临床证据 试验结果 3h时间窗NINDS 试验显示了统计学差异和研究主要终点的阳性作用 增加 13%无严重残障的病人生存 26% vs 39% 但ECASS I 和ECASS II主要研究终点未显示差异，仅提示6h时间窗内非依赖病人增加的趋势 增加 8%非依赖生存病人（ECASS II） 46% vs 54% NINDS rt-PA 试验：Primary Outcome （24 hrs） NINDS rt-PA 试验： Primary Outcome （3 mos） NINDS rt-PA 试验： 死亡率（90天） NINDS rt-PA 试验： 36小时内发生 ICH rtPA 静脉溶栓治疗：风险 症状性颅内出血 脑实质出血与治疗时间窗无依赖关系（~5h） 脑实质出血多见于大面积脑梗死 3h 时间窗：症状性出血的百分率 Placebo rtPA 相差 1.1% 5.8% +4.7% 死亡率 虽然症状性脑出血的比例高，但是死亡率不增加 3h tw 21.0% 18.0% -3% NINDS rt-PA Study: 脑出血 22 例症状性脑出血 Placebo group 2例 rt-PA治疗后易发ICH的亚组因素 ? 对溶栓治疗合并脑出血的认识 并发脑出血的原因有以下几点： ①?溶栓治疗时间超过了个体的治疗时间窗； ②?患者血压过高，出现渗血和血肿； ③?凝血机制欠佳，溶栓治疗前已用肝素类抗凝剂，影响血小板和纤维蛋白的药物；有CAA基础。 rtPA- 临床许可情况 3h 时间窗、静脉rtPA溶栓治疗急性脑梗死 基于NINDS试验，meta-analyses 0.9 mg/kg bw，10% bolus，1 h infusion US 1996 Europe, 中国最终许可 2002 印度 2004 rt-PA试验的治疗剂量和时间窗： ECASS I：620 病人 rt-PA （1.1 mg/kg） vs. 安慰剂 治疗窗： 6 hours 90 days Barthel Index 和 改良Rankin Scale rt-PA 和 安慰剂组间无差异 ECASS II： 800 病人 rt-PA（0.9 mg/kg）vs. 安慰剂 治疗窗：6 hours 90 days 改良Rankin Scale 1 rt-PA 和 安慰剂组间无差异 ATLANTIS ：613 病人 rt-PA（0.9 mg/kg） vs. 安慰剂 治疗窗：3-5 hours 90 days NIHSS 1 rt-PA 和 安慰剂组间无差异 Pooled Analysis of NINDS, ECASS and ATLANTIS 分析方法： 单因素分析 ECASS I、II；NINDS Pt 1、2；和ATLANTIS A、B的所有病人 2775 病人 分析的设想 治疗作用的时间依赖性 分析的终点 预后: 痊愈或 mRS 0、1（良好预后） Pooled Analysis of NINDS, ECASS and ATLANTIS Pooled Analysis of NINDS, ECASS and ATLANTIS 治疗时间窗与 有效性 汇萃研究结果 强烈提示了治疗时间对预后的影响 同时也提示了延长治疗窗到4.5小时仍有效 如何在3 h治疗窗中发挥更大作用？ 选择溶栓病人的问题 静脉溶栓：病人的选择 3h 治疗时间窗内的选择 不是一定有益 超过 3h治疗时间窗的选择 不是一定无益 病理生理学治疗窗半暗带检测（Mismatch 观念） 静脉溶栓：病人的选择 选择超过 3h治疗时间窗 立足于辅助检查的结果 病理生理学治疗窗 MRI 不匹配现象（mismatch）等 益处： 为安全地溶栓治疗，值得花费时间做相应的检查 能为更多病人提供有效的溶栓 rt-PA溶栓治疗的临床现状 奥地利急性卒中单元Steiner等报告两年来收治的2313例卒中患者，其中94例接受溶栓治疗，溶栓率达4.1% 我国没有报道，估计不到0.5% 300例急性脑卒中患者就诊情况调查： 2h 内就诊111例，占37%