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肾脏疾病的实验室检测进展及评价 中铁四局中心医院检验科 贾扬地 近年来，随着肾脏病的基础研究、肾活检和临床治疗手段的发展，促进了肾脏疾病的临床生化、免疫、尿液及细胞形态学的快速发展，为临床诊断、治疗、预后提供了更多的辅助手段。 一 肾小球早期损伤检测和滤过功能评价 肾小球早期损伤的检测：早期肾小球损伤主要表现为肾小球滤过膜的屏障作用受损，在尿中可检测到微量白蛋白（MA）和转铁蛋白（Tf），正常尿中以白蛋白为主，而分子量低于5000的蛋白质大部分被肾小管重吸收，尿中含量极少，健康人尿中MA含量小于30mg/24h当尿中MA排出量在30～300mg/24h时，称为微量白蛋白尿。是肾小球损伤的一个重要指标，在糖尿病、高血压等导致的早期肾损伤的诊断中具有重要价值[1]。目前测定MA常用的方法为免疫透射比浊法和速率散射比浊法，速率散射比浊法灵敏度、准确度、精密度均较好，但需要特定的特种蛋白分析仪，试剂价格昂贵，透射比浊法可用于全自动生化分析仪，具有分析速度快、省试剂大批量检测的优点。 Tf是由肝脏合成的糖蛋白，主要生理功能为运输铁，Tf是一种急性时相蛋白，具有重要的免疫功能。Tf正常情况下不能通过肾小球滤膜，在肾小球损伤患者尿液中出现比白蛋白更早。故Tf也是早期肾小球损伤的指标之一，Tf测定主要有放射免疫法和免疫比浊法，进行免疫比浊测定，无论是透射或散射比浊，都可能出现前带现象，要注意假阴性结果的出现。 MA和Tf指标临床上应用最多的糖尿病肾病的早期诊断与疗效观察，还可用于高血压肾病、药物性肾毒性作用检测。MA、Tf和尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)联合检测在糖尿病肾损伤中具有很好的临床价值[2] 肾小球滤过功能评价：肾小球滤过率（GFR）是反映肾脏功能的一个重要指标，菊粉清除率是GFR的金指标，但测定方法太复杂，应用较少，常用尿素、肌酐、肌酐清除率(Ccr)代替，但灵敏度较低。当GFR下降到正常的1/2～1/3时，尿素、肌酐才会异常，因此不能反映早期肾小球的损伤，慢性肾功能衰竭，因肾小管代偿性排泌增加，可造成Ccr假性增高。尽管如此Ccr仍然不失为一个简便、客观的指标。目前采用体表面积加以校正，能提高其对GFR的评估价值。近年来，研究较多的GFR测定方法有放射性核素标记物清除率、碘海醇清除率等，核素标记法特点是测定的灵敏度和准确度均优于传统的GFR测定方法，缺点是病人需要接触放射性核素，碘海醇是离子碘造影剂，在体内不参与代谢，与蛋白质结合率很低，不被肾小管重吸收及排泌，是非常适合作为一种GFR测定的标记物。辛岗等[3]报道碘海醇GFR与放射性核素GFR具有较高相关性（r=0.98）. 肾小管损伤的检测 肾小管损伤主要检测三类肾小管蛋白，即尿酶、抗原性物质和低分子蛋白。 尿酶：当前用于诊断肾小管标记酶主要有NAG、β-半乳糖糖苷酶(β-GAL)、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）NAG在糖尿病、高血压导致的早期肾小管损伤、药物肾毒性、感染性休克、肾移植排异反应等造成的急性肾小管损伤是具有较确切的价值[3]。β-GAL在肾组织，尤其是肾小管损伤时，尿中明显升高，当肾组织修复时，开始下降。常用GAL/NAG的比值来反映肾小管损伤程度，比值越小，说明肾损伤越严重，尿毒症慢性肾炎肾病综合症、急性肾炎肾炎恢复期。NAG常用分光光度法测定，以D-氨基葡萄糖(PNP-NAG)为底物，释放出的CNP在碱性条件下显色，用405nm波长定量测定，可用自动生化分析仪检测，方便、快速，但需留取24h尿，比较麻烦，故常用NAG/UCr来报告酶排出率，可避免随机尿带来的误差。β-GAL测定原理：在PH为4.6时，以PNP-GAL为底物，释放出的PNP在碱性条件下显色，波长405nm，可上生化仪检测。 低分子量蛋白：常见的有β2-微球蛋白(β2-MG)、α1-白微球蛋白(α1-MG)、轻链等。β2-MG应用较早，由于其在酸性(PH6.0)尿中很不稳定，且含量低，需进行放射免疫测定，有被β2-MG取代的趋势，α1-MG稳定且在正常尿液中含量比β2-MG高，采用免疫比浊法可以很方便地在全自动生化仪上测定，准确度高，精密度好。尿α1-MG与NAG具有良好地相关性，两者同时测定，既可放映肾小管重吸收功能，又可反映肾小管损伤程度。目前常用MA、NAG、β2-MG及免疫球蛋白联合检测方法对肾损伤进行评估。 三 肾脏病的免疫学检测 肾脏病传统的免疫学检查包括免疫球蛋白、抗基底膜抗体、血清补体、循环免疫复合物和冷沉淀等。抗中心粒细胞胞浆抗体(ANCA)是近年发展起来的一种诊断原发性小血管炎的重要检测项目[4]，最早ANCA采用间接免疫荧光法(IIF)检测，目前已开发出ELISA试剂盒，更方便快捷。抗肾小球基底膜(GBM)抗体的研究已进入更新的阶段，采用人