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ICU常见症状评估 常见症状评估 （一)发热的护理评估要点 1.体温的生理变异：如高热环境中体温可稍高；情绪激动可使体温暂时升高等。 2.发热的原因或诱因：有无传染病接触史，预防接种史、手术史等；是否受凉、过度劳累，饮食不洁、损伤、精神刺激等。 2.发热的原因或诱因：有无传染病接触史、预防接种史、手术史等；是否受凉、过度劳累、饮食不洁、损伤、精神刺激等。 3.发热的临床经过：注意发热的时间、体温上升的急缓、发热的高低、持续时间的长短、各病期的主要表现等。 4.发热的程度、热期及热型：定时测量体温，绘制体温曲线，观察发热的程度、热期，注意有无特征性热型。 5.伴随症状：有无寒战、乏力、头痛、肌肉酸痛、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、出血、皮疹、昏迷、抽搐等。 6.身心状况 （1）密切观察生命体征、瞳孔及意识状态、皮肤、口腔黏膜及尿量的改变； (2)了解高热对机体重要脏器的影响及程度； (3）体温下降期的病人，注意有无大汗及脱水的表现； (4)长期发热者注意有无食欲减退及体重下降； (5)还需注意病人的精神状况、心理反应、睡眠情况等。 7.诊疗及护理经过 (1)做过何种检查、结果怎样； (2)诊断为何种疾病；其治疗护理措施； (3)是否进行过物理降温： (4)是否使有过抗生素、激素、解热药，药物的剂量及疗效。 (=）疼痛的护理评估要点 1.疼痛部位：疼痛部位通常为病变所在部位。 2.疼痛性质：疼痛性质与病变部位及病变性质密切相关。 3.疼痛程度：疼痛与病情严重性有无平行关系。 4.疼痛发生与持续时间：某些疼痛可发生在特定的时间。 5.疼痛的影响因素：包括诱发、加重与缓解的因素。 6.相关病史：疼痛前有无外伤、手术史、有无感染、药物及食物中毒，有无类似发作史及家庭史等。 7.伴随症状及体征：不同病因所致疼痛的伴随症状和体征不同。 8.疼痛的身心反应：密切观察病人的呼吸、心率、脉搏、血压、面色变化，有无恶心、呕吐、食欲不振或睡眠不佳、强迫体位、呻吟或哭叫，有无因疼痛而产生的焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应，剧烈疼??者还应观察有无休克的表现。 （三)水肿的护理评估要点 1.水肿部位及程度：水肿首先出现部位。 2．水肿的特点：水肿出现的时间，发生急缓，水肿性质，使水肿加重、减轻的因素，水肿体位变化和活动的关系。 3.营养与饮食：食欲有无改变，每日进食食物的种类、量，营养物质的搭配是否合理，能否满足身体的需要；体重有无明显变化；对有心、肝、肾脏疾病的病人还应注意钠盐和液体的摄入量。 4.出入液体量：详细记录24h出入液量。对尿量明显减少者应注意观察有无急性肺水肿发生；有无肾功能损害及电解质酸碱平衡紊乱，如氮质血症、高钾血症等。 5，相关病史：有无心、肝、肾、内分泌代谢性疾病病史；有无营养不良、应用激素类药物、甘草制剂等；有无创伤和过敏史；女性病人水肿应注意与月经、妊娠有无关系。 6.水肿的身心反应：观测体重、胸围、腹围、脉搏、呼吸、血压、体位等情况；注意水肿部位皮肤黏膜的弹性、光泽、温湿度；观察长期卧床或严重水肿者的皮肤有无水泡、渗液、破溃或继发感染；注意有无胸水征、腹水征及各种伴随症状；病人是否因水肿引起形象的改变、活动障碍、身体不适而心情烦躁。 7.诊疗及护理经过：水肿发生后就医情况；是否使用过利尿剂，药物种类、剂量、疗效和不良反应；休息、饮食、保护皮肤等护理措施的实施情况。 [四）呼吸困难的护理评估要点 1.呼吸困难的发生和进展特点：是突然发生，还是渐进性发展；是持续存在，还是反复间断发作；呼吸困难发生的诱因、时间及环境；与活动及体位的关系。 2.呼吸困难的严重程度：通常以呼吸困难与日常生活自理能力水平的关系来评估。让病人自我表述呼吸困难对日常活动的影响，如与同龄人行走、登高；劳动时有无气促；是否需要停下喘气、休息；洗脸、穿衣或休息时有无呼吸困难。 3.呼吸困难的类型及表现：是吸气性、呼气性还是混合性；是劳力性、还是夜间阵发性；呼吸是表浅还是浅慢或深快。 4.相关病史：了解病人的职业、年龄；以往有无呼吸困难发作史；有无心血管疾病、肺和胸膜疾病、内分泌代谢性疾病病史，有无感染、贫血、颅脑外伤史；有无刺激性气体、过敏源接触史；有无饮食异常、药物及毒物摄人史；有无过度劳累、情绪紧张或激动等。 5.伴随症状：呼吸困难伴咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等首先应考虑为心肺疾患；呼吸困难伴发热最常见于呼吸系感染性疾病；呼吸困难伴昏迷见于急性中毒、严重的代谢