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左肩袖损伤 入 院 记 录 尚淑兰，女性，56岁，汉族，已婚，河北省籍，现住河北省霸州市霸州镇温泉小区。2008年7月1日入院，2008年7月1日采集病史，患者本人陈述病史。病史可靠。 主 诉：左肩关节疼痛、活动受限 6个月，加重2个月。 现病史：患者于2005年1月起无诱因出现左肩关节疼痛，活动受限，劳累时加重,休息后可减轻，在当地医院就诊检查，以“肩周炎”给予理疗、外敷药对症治疗，但症状无明显改善，但后来疼痛时重时轻，肩关节活动后疼痛渐加重， 2月前疼痛加重明显，上肢抬举困难。一周前来我院就诊，行MRI检查示左肩袖损伤,建议其行手术治疗。今来我院，门诊以“左肩袖损伤”收住入院。发病以来，患者无发热、盗汗，精神好，大小便正常盗汗及体重明显变化。 既往史：自诉有“糖尿病”史多年，一直来口服降糖药及皮下注射胰岛素，控制血糖尚可。2006年4月因右肩袖损伤在我院行肩关节镜手术治疗，2007年4月在我院行左膝骨关节炎关节镜手术治疗,2007年8月因右膝骨关节炎关节镜手术治疗，以上手术后均恢复良好。否认有肝炎、结核等传染病病史，无外伤史，25年前做过节育手术，无药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍，无外地长期居住史。无烟酒嗜好，无输血史，无吸毒史。育2子，爱人及子均体健，。 家族史：父母已去世，否认有家族性遗传病及传染病病史。 体 格 检 查 体温：36.9℃，脉搏78次/分,呼吸18次/分,血压120/80mmHg。发育正常, 神智清楚, 精神较好，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，局部浅表淋巴结未触及肿大。头部无畸形。眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。口腔粘膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体已切除。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形,双侧呼吸动度一致，未触及细语颤，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，无罗音。心前区无隆起，未扪及细语颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软无压痛，肝脾肋下未触及，腹叩诊鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无畸形。脊柱未见异常，四肢检查??骨科检查。生理反射存在，病理反射未引出。 骨科情况：左肩关节周围无明显肿胀，肌肉轻度萎缩，关节周围压痛明显，以肩峰下及关节前、内侧为甚，左肩关节主动活动明显受限，肩关节主动外展600，内收150，前屈400，后伸 150，内外旋各150。右肩外展肌力2级，肌张力正常，肘、腕关节及手指活动好，右桡动脉搏动正常，末梢血供感觉正常，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射均正常。右上肢及双下肢各关节活动良好，无明显功能障碍。 化验及特殊检查 MRI(2008-06-30 本院)示：左肩袖损伤。 最后诊断 初步诊断 左肩袖损伤 梁丽明 2008-7-1 首 次病 程 记 录 尚淑兰，女性，55岁，汉族，已婚，河北省籍，现住河北省霸州市霸州镇温泉小区。主因左肩疼痛、活动受限 6个月，加重2个月于2008年7月1日入院。 一、病例特点： 1. 中年女性，55岁。 2．主要症状：左肩关节疼痛、活动受限 6个月，加重2个月。 3．查体：左肩关节周围无明显肿胀，肌肉轻度萎缩，关节周围压痛明显，以肩峰下及关节前、内侧为甚，左肩关节主动活动明显受限，肩关节外展600，内收150，前屈400，后伸 150，内外旋各150。右肩外展肌力2级，肌张力正常，右桡动脉搏动正常，末梢血供感觉正常，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射均正常。右上肢及双下肢各关节活动良好，无明显功能障碍。 4．MRI(2008-06-30 本院)示：左肩袖损伤。 二．拟诊讨论 1. 慢性化脓性关节炎：有关节红、肿、热、痛等感染体征，以关节肿胀较明显，严重时形成关节破溃，窦道形成，流脓，一般无外伤史。化验检查见血白细胞升高，可除外。 2．肩关节骨性关节炎：老年患者多见，多为双侧关节病变，以关节退行性改变为主，可出现关节肿胀，疼痛，关节绞锁，关节有响声等病变，X线见关节间隙变窄，关节骨质增生，一般无外伤史，该病人年龄较轻，X线片示左肩关节间隙正常，未见关节骨质增生，可排除骨性关节炎的诊断。 3. 肩周炎 ：无明显外伤史，发病年龄在50岁左右，关节肿胀不明显、关节多方向活动受限，但无高热，休息可缓解，肩部受凉后症状加重，无疼痛弧表现，该病人基本可排除肩周炎。 4、肩袖损伤：有或无明显外伤史，肩外展、外旋、上举受限，疼